病史的采集和分析

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1、病史的采集　和分析发表时间：2006-6-2519:05:02A.患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分)2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分)3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战?(2分)4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史。(1分)2．与该

2、病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分)B.男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因。(1分)2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分)3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分)4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史。(1分)2．与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。(2

3、分)C.男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因：同劳累的关系。(1分)2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3分)3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分)4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史。(1分)2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史

4、及吸烟、饮酒情况。(2分)D.男性，28岁，右下腹痛伴恶心一天。(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因：不洁饮食等。(1分)2．腹痛性质，放射部位，持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因。(3分)3．恶心有无呕吐，呕吐物性状。(2分)4．伴随症状，有无发热、腹泻、腰背部不适、有无呼吸困难及头痛、头晕。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：肝胆及胃肠病史。(2分)E.女性，14岁，面

5、部水肿伴少尿3天。(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因：受凉、劳累等。(1分)2．颜面部水肿发生的时间(晨起时)，是否伴下肢或全身水肿?(3分)3．少尿的情况，包括尿量多少、有无血尿等。(2分)4．伴随症状，有无发热、腰背部不适、心慌、气短等伴随表现。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、大便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。(2分)F.女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半

6、个月。(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因。(1分)2．体重下降多少?饮食每日多少?比平时增加多少?体重与饮食的关系。(3分)3．每日尿量多少?(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系如何?(2分)4．伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。(2分)5．发病以来的一般情况：大便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。(2分)G.男性，41岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧

7、痛2小时。(一)现病史的采集：共10分1．发病诱因：生活规律、情绪变化等。(1分)2．疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系。(3分)3．剧痛发作情况：部位、性质及放射部位，与以往的不同。(2分)4．伴随症状，有无发热，恶心呕吐等。(2分)5．发病以来的一般情况：大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如X线诊断和胃镜检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史，高血压、胃肠疾病及家族史、胆道病史。(2分