王德杭-踝关节韧带肌腱损伤的mri诊断

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1、踝关节韧带肌腱损伤的MRI诊断　南京医科大学第一附属医院王德杭踝关节是小腿和足部活动的重要枢纽，周围韧带肌腱众多，走行解剖关系复杂，不但支配踝关节的多种运动，而且对维持踝关节的稳定性起着很重要的作用。在日常生活中及运动中易致踝关节的损伤，尤其是肌腱及韧带的损伤，诊断治疗不及时可致踝关节不稳、慢性疼痛等并发症。MRI在临床诊断踝关节肌腱、韧带的损伤方面得到广泛应用。韧带撕裂的分度:1度：韧带拉伸，但无撕裂。MRI上形态学上无异常改变，仅见周围及皮下水肿。2度：韧带部分撕裂。韧带增粗，内部见水肿信号

2、或见韧带部分纤维不连续。3度：韧带完全撕裂。韧带消失或见纤维的完全断裂。肌腱的异常:腱鞘炎：腱鞘内大量积液或出现复杂性腱鞘积液肌腱炎：肌腱增厚或同时伴有内部信号于T1WI或T2WI上均增高肌腱撕裂：肌腱内局限性或线样异常信号在T2WI上与水相似内侧韧带比较坚韧，因此单独的内侧韧带损伤是不常见的。在Brostrom的报告中（105例）仅发现5％。致伤原因为外翻或外旋应力，多数情况下易合并胫腓下联合韧带的损伤或伴有外侧韧带病变。内侧韧带的损伤常表现为炎症或水肿及韧带的扭伤，极少有韧带的撕裂。内侧肌腱

3、由PTT、FDLT、FHLT组成，位于踝管内，均起屈踝关节的作用。PTT为三条肌腱中最粗大者，与弹性韧带、跗骨窦内韧带等一起是维持足内侧纵弓的重要因素。PTT是仅次于AT易受损伤的肌腱，主要发生于50岁以上的女性，多属退行性变，其撕裂常发生在肌腱的舟骨附着处，由于诊断常被延误，肌腱的残端退缩到内踝水平，而常被误为内踝处撕裂。胫骨后肌腱行于内踝后方，斜向延伸，主要止于舟骨的后内部。该肌主跖曲内翻踝关节，同时稳定后足，和弹性韧带共同支持内侧足弓。胫骨后肌腱鞘内正常情况下可有少量液体。但是如果在轴面图

4、像上液体的容量超过肌腱体积，要考虑腱鞘炎，此时常伴随内侧皮下水肿。胫骨后肌腱的肌腱炎还表现为肌腱增厚或T2WI上肌腱内出现信号增高影，但低于水的信号。肌腱内局灶性的液体信号代表撕裂，多见于止点处。值得注意的是与其他肌腱有所不同，胫骨后肌腱的病变可以表现为肌腱变细萎缩。因此，有必要与趾长屈肌腱比较作为内在标准评估胫骨后肌腱的大小。在轴位MRI图像上，正常情况下，胫骨后肌腱是趾长屈肌腱的两倍大，如果前者等于甚至小于后者，可认为胫骨后肌腱有萎缩。如果前者大小三倍于后者或者更大，则认为有胫骨后肌腱增厚。

5、任何局限性的增厚或萎缩都要考虑肌腱的病变，矢状位图像尤其适合于评价局限性的异常。胫骨后肌腱的病变也常伴有腱下骨髓水肿，多见于内踝和肌腱的舟骨附着点处。在萎缩性或肥厚性肌腱炎的病人，胫骨后肌腱可发生功能不良，导致疼痛和畸形。可分为四个阶段，一期，仅见腱鞘炎，无功能不良；二期，出现可变的畸形，仅见于承重图像上；三期，形成固定的足部畸形；四期，出现源于足部畸形的骨性关节炎和不稳。某些有舟骨变异的人更容易发生胫骨后肌腱的病变，常见的为副舟骨。副舟骨与舟骨之间常有纤维或软骨结合，胫骨后肌腱直接止于副舟骨，

6、引起胫骨后肌生物力学的改变，是肌腱病变的易感因素。附加应力作用于舟骨副舟骨之间的纤维连接上，引起连接处水肿或形成假关节。偶尔某些病人的舟骨表现得异常大而弯曲，可能为Ⅱ型副舟骨与舟骨融合所致，也可引起生物力学改变，导致肌腱病变。正常情况下，由于拇长屈肌腱鞘与踝关节腔相通，其内可有大量液体。若腱鞘内液体呈复杂性表现，可诊断为腱鞘炎。因为此解剖特点，踝关节的病变可累及拇长屈肌腱鞘。胫骨后肌腱，趾长屈肌腱，拇长屈肌腱在踝部走行于一骨纤维管，即跗骨管内，屈肌支持带从内侧包裹肌腱，趾、拇长屈肌腱之间有神经血

7、管束通行，胫后神经即在其内，并在远侧分为内外侧足底支。类似腕管综合征，跗骨管内的任何占位均可挤压神经，引起足跟放射痛（类似足底筋膜炎）或足底痛。占位效应也可由腱鞘炎，腱鞘囊肿，副肌，血管扩张或畸形，疤痕组织，骨刺及神经本身的病变引起。疑为跗骨管综合征的病人行增强MRI检查可为诊断提供更多信息。踝关节外侧韧带损伤多因踝关节过度内翻所致，严重时可并发踝部骨折、脱位。在内翻应力下，最薄弱的ATFL最先受损伤，随应力的加大，CFL也可损伤，常合并ATFL损伤，而强韧的PTFL则很少受损。MRI可清楚显示

8、踝部任何韧带的急性损伤，明确韧带撕裂的部位和范围。踝关节外侧韧带损伤也有人按损伤范围分为三度：I度（轻度）损伤，ATFL损伤；II度（中度）损伤，ATFL和CFL损伤；III度（重度）损伤，ATFL、PTFL和CFL均损伤。外侧的腓骨肌腱的撕裂非常罕见，常因骨折、扭伤和过度背屈等引起。完全性撕裂常见于PLT的骰骨水平处，部分撕裂主要累及PBT，常伴有腓骨肌腱的半脱位。这时腓骨肌腱从其正常解剖位置（即外踝后面）向前外侧移位至外踝尖下方。外踝表面骨沟较浅或无外踝沟时易发生腓骨肌腱的半脱位。PLT损伤