踝关节内外侧韧带损伤的诊断和治疗

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1、踝关节内外侧韧带损伤的诊断和治疗作者：汪学松，邱贵兴，翁习生，高增鑫，翟吉良【关键词】踝关节踝关节前方有胫骨前肌肌腱和趾长、长屈肌腱，后方有强大的跟腱，较少发生前后方向的不稳定和软组织损伤。而踝关节内侧仅有三角韧带，外侧仅有外侧副韧带和腓骨长短肌肌腱，相对较薄弱，易发生损伤。临床上经常遇到踝关节的内、外侧韧带的损伤，但是经常有医生不重视，导致延误治疗，后期发生踝关节不稳及骨关节炎。1踝关节应用解剖踝关节由胫、腓骨下端和距骨组成。距骨位于由内、外、后三踝构成的踝穴内。距骨体前宽后窄，其上面的鞍状关节面与胫骨下端的关节面相

2、接。两侧的关节面与内、外踝的关节面相接。胫腓骨下端由坚强的骨间膜和胫腓下前后联合韧带和横韧带连接在一起。踝关节前后较松弛，以利于踝关节的伸屈活动，但内外侧韧带较坚强，以保持踝关节的稳定。内侧为三角韧带(也称跟胫韧带)，分浅深两层，浅层止于载距突上部，深层呈三角形止于距骨颈及体部。外侧副韧带可分为跟胫、距胫和距腓三束，较薄弱，易损伤。外侧副韧带中的距腓前韧带起自外踝前面，止于距骨颈。距腓后韧带为外侧副韧带中最宽大的一条，呈三角形，起自外踝后面，向后内侧，止于距骨滑囊后缘，止点宽大。跟距韧带为关节囊外韧带，起自外踝尖端，向

3、后内止于跟骨外侧面、腓骨结节后上方。Ozeki［1］通过12例新鲜冰冻标本的研究表明，当踝关节跖屈16.4°时，距腓前韧带达到最长，张力最大，此时易发生距腓前韧带断裂，而距腓后韧带和跟腓韧带则分别在踝关节背伸18°、17.8°达到最长，张力最大。跟胫韧带，即内侧三角韧带，在背伸9.5°时达到最长，张力最大。2相关的踝关节韧带损伤的运动机制背伸时，踝关节可增宽1.5～2.0mm，以容纳较宽的距骨体前部，因而使下胫腓联合韧带紧张，距骨与内外踝的关节面贴紧，使踝关节稳定，因而背伸损伤易发生骨折。跖屈时，距骨体较宽的部分滑出踝

4、穴，较窄的部分进入关节内，踝穴变窄，同时，下胫腓联合韧带松弛，踝关节不稳，易发生韧带损伤。3外侧副韧带3.1外侧副韧带的损伤机制踝关节内踝较外踝短，外侧副韧带较内侧薄弱，足内翻肌群较外翻肌群力量强，因此，当踝关节快速运动时，如果足部来不及协调位置，易造成内翻、内旋、跖屈位着地，使外侧副韧带遭受超过生理限度的强大张力，发生损伤。距腓前韧带是防止距骨向前移动的重要组织，断裂后产生向前不稳，在应力下距骨向前移位，产生踝关节前后松动，Jonson发现，切断该韧带后，踝关节前后可以松动4.3mm，旋转增加10.8°。单纯切断跟腓

5、韧带，可明显显示距骨倾斜，但无前后脱位，只有合并距腓前韧带断裂时，才出现距骨明显的倾斜和距骨前方松动。距腓后韧带断裂，未见明显不稳，距腓前韧带和跟腓韧带断裂的病例，可以出现踝关节的前后、旋转和内翻的不稳。Bahr等［2］通过分别切断不同的外侧副韧带进行测量比较，结果显示：距腓前韧带在跖屈下所受应力最大，跟腓韧带则在背伸下应力最大，并发现单独的距腓前韧带损伤仅引起较轻的韧带松弛，而在距腓前韧带和跟腓韧带同时损伤下韧带松弛则显著增加。外侧副韧带损伤如治疗不当，会造成踝关节不稳，可反复扭伤，或后期由于关节面受力的不均，内侧负

6、荷加大，出现骨关节炎，严重影响行走功能。外侧副韧带损伤时，会导致踝关节的运动范围缩小。美国学者Myers［3］通过模拟动力学实验表明，在踝关节外侧副韧带存在特殊的运动感觉感受器，当外踝损伤水肿时，通过运动感觉感受器，踝关节周围的胫骨前后肌和腓骨长短肌会保护性的协调以减少内翻活动，以保证踝关节运动的稳定性，同时影响了踝关节的活动范围。3.2外侧副韧带的损伤的临床表现和治疗目前韧带损伤多采用3度划分法，即Ⅰ度，轻微的韧带损伤；Ⅱ度，韧带的不完全性损伤；Ⅲ度，韧带的完全性撕裂。3.2.1Ⅰ度韧带损伤此时，踝关节的稳定未受到严

7、重的影响，主要表现为外踝肿胀，运动疼痛。X线片示：内翻应力正位片距骨倾斜<15°。可给予止痛药和弹力绷带包扎制动，限制踝关节内翻、跖屈运动，一般需固定3周。3.2.2Ⅱ、Ⅲ度韧带损伤(1)临床表现：除了有外踝肿胀、运动痛外，还会出现关节松动现象，可以通过抽屉实验鉴别。方法：病人平卧位或足自然下垂，一手托住足跟向上使力，一手按压小腿下段，与健侧比较，出现松动或活动度加大为阳性。进行腓骨肌功能评价，腓骨肌无力通常提示慢性踝关节不稳［4］。距骨倾斜试验：是于患者坐位，踝关节自然跖屈10°～20°，检查者一手稳定胫骨下端

8、内侧(内踝区)，另一只手于后足应用内翻压力使踝关节内翻，阳性结果是出现内翻较健侧明显加大，此方法对评价距腓前韧带合并跟腓韧带损伤有意义，因为单独的距腓前韧带损伤时，距骨倾斜较小。X线片示：内翻应力正位片距骨倾斜>15°，也有学者［5］认为>11°就可以诊断。(2)治疗：对于Ⅱ度韧带损伤可根据查体抽屉和距骨倾斜实验踝关节