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1、椎间盘源性腰痛的临床特征及治疗进展 作者：韩文燕指导老师： 【摘要】腰痛是脊柱疾患中各种复杂的临床综合症中最为常见的政状,正日益成为严重影响人体健康的一种疾病,60%～80%的成年人均经历过不同程度的腰痛,在发达国家腰痛是失业甚至致残的首要病因,腰椎间盘退变是腰痛产生的主要原因,有关椎间盘源性腰痛的病理过程及治疗方法的研究近年有了新的进展,逐渐形成了椎间盘源性腰痛的理论。本文就椎间盘源性腰痛的发病机制,临床表现,诊断及治疗进展进行全面综述.【关键词】腰椎;椎间盘源性腰痛；临床特征;治疗进展引起腰痛的常见骨科疾病有腰椎间
2、盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎失稳症及腰部软组织病变等。随着对疾病认识水平的提高和检查手段的进步，逐渐形成一种新的理论——椎间盘源性腰痛。1979年由Park等首先提出椎间盘源性腰痛，认为椎间盘内部结构紊乱退变也可以引起腰痛。椎间盘源性腰痛是指腰椎间盘内部各种病变刺激椎间盘内的疼痛感受器产生的腰痛，以其不伴有根性症状、无神经受压和节段过度活动为临床特点。【目录】一、发病机制椎间盘为有神经支配器官,在纤维环的后1/3和相邻的后纵韧带中有大量来自窦椎神经的分支。椎间盘源性腰痛的致病机理主要有两大机制:一是椎间盘退变纤维环破裂、
3、髓核组织经破裂的后侧纤维环进入椎管,在局部产生自生免疫反应,导致疼痛。经生物化学和免疫组化方法测定,在纤维环后侧或背根神经节能测到炎性介质,如磷脂酶A2、P物质、白介素等化学因子,这些炎性介质刺激外层纤维环内的感受器产生疼痛,即所谓的化学机制。另一方面由于椎间盘退变导致纤维环的撕裂、松弛,破坏了椎间盘的稳定性,从而引起腰椎失稳,这些腰椎失稳引起的异常活动对窦椎神经的痛觉神经末梢产生机械性刺激而引起疼痛,即所谓的力学机制。二、临床表现主要表现为不典型的腰腿痛，腰部、臀后部、大腿前后、大转子、腹股沟、会阴、睾丸等处定位模糊的
4、钝痛，久坐、久站及活动后症状加重，发病年龄一般在40岁左右，查体一般无神经损害体征，，直腿抬高试验为阴性或出现腰痛而无明显腿痛。三、诊断标准 （1）腰痛反复发作超过半年，可伴下肢放射痛，但疼痛往往不过膝，经4个月以上正规保守治疗不缓解。（2）X线和CT检查除外腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病。（3）存在纤维环撕裂的影像学依据，椎间盘造影显示：纤维环破裂，造影剂外漏。MRI纤维环后缘HIZ现象。（4）椎间盘造影可诱发典型的复制性疼痛[1]。椎间盘源性腰痛除作为一种独立的诊断外，还常常参与构
5、成一些复杂的腰椎疾病的临床表现症候群。例如部分腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄的患者临床表现以腰痛为主，此时的腰痛症状应由椎间盘源性疼痛的机制来解释，这也是临床上单纯髓核摘除术或单纯椎管减压术后症状缓解不满意的原因之一。四.治疗方法（四）.1腰椎融合术:由于椎间盘源性腰痛不同于腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的一组特定症候群，所以常规的非手术治疗，如卧床、牵引、腰围制动及药物治疗的效果并不理想，针对腰椎间盘突出症的髓核摘除术也无明显疗效。在欧美经常采用的方法是将“责任”椎间盘切除并行腰椎融合，因而也有人将腰椎融合作为治疗的“金标准
6、”。但融合术毕竟是以牺牲椎间盘的生理结构和功能为代价；另外，加速邻近节段的退变、融合失败、内固定断裂、手术创伤较大及治疗费用昂贵也都是融合手术的弊端[4]。（四）.2人工椎间盘置换:鉴于腰椎融合术存在诸多并发症，如术后遗留腰痛、腰椎活动度降低、假关节形成、相邻节段退变性疾病、取骨部位疼痛等，保留腰椎活动度和避免相邻节段退变日益引起学术界的关注。人工椎间盘置换理论上能够恢复腰椎的生理状态、保留腰椎活动度，从而能够减缓相邻节段椎间盘的退变。但人工椎间盘置换也存在许多影响手术疗效的并发症[3]。近期并发症包括：椎体骨折、假体位
7、置不良、感染、术后放射性神经痛等。远期并发症包括：假体疲劳衰竭、假体下陷、关节突关节硬化、相邻节段椎间盘病变等。随着人们对这一疾病认识的不断深入，一些新的治疗手段也正在应用于临床。（四）.3椎间盘内皮质激素注射:椎间盘髓核中化学介质介导的炎症反应可能是导致疼痛的原因之一，该疗法的机制可能是抑制产生疼痛的炎性因子[2]，文献报道疗效不一。（四）.4椎间盘内电热疗法:由于引起疼痛的微神经纤维末梢集中分布于椎间盘纤维环的外1/3，向髓核内分布，且已证明在45℃时神经组织会发生不可逆的损害，于纤维环外1/3给予46～48℃即可灭
8、火纤维环上的神经感受器。椎间盘内电热疗法正是利用电热能调节椎间盘的胶原成分，使胶原组织发生固缩，凝固纤维环的病变部位，使内向生长的肉芽组织发生变性、固缩，灭火受累的微神经来达到消除症状的目的。方文[3]等对23例临床患者中的29个椎间盘成功行IDET，与术前比较，术后1周及3个月随访，VAS分值均有显著性差异（P＜0
