海南低保申请表格

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1、档案册编号：城市（农村）号海南省城乡低保规范化管理年度核查记录档案册核查年度年市县名称：乡镇名称：居（村）委会名称：低保家庭住址：低保家庭户主姓名：户主身份证号码：低保证编号：低保家庭承诺书一、我们保证在申办及享受低保期间所提供的材料真实可靠，没有任何隐瞒、伪造和虚报。否则，愿意按照低保有关规定接受处罚。二、我们愿意接受政府职能部门或其委托行使低保工作的工作人员进行必要的核查及入户调查，愿意参加相关单位安排的低保议事会并如实反映情况。三、我们在享受低保期间，如家庭收入、人员、住址等与享受低保待遇

2、有关的事宜发生变化，我们将在一个月内向低保申办部门汇报。否则，愿意按照低保有关规定接受处罚。四、我们在享受低保期间，愿意接受相关部门安排的力所能及的公益性劳动，愿意参加相关部门安排的职能培训和就业推荐，如有劳动能力的家庭成员，两次不接受就业推荐，愿自动放弃享受低保待遇；五、我们在享受低保期间，愿意接受相关部门的安排，按规定时间到规定地点办理低保金领取手续。否则，愿意按照低保有关规定接受处罚。低保家庭成员签名：海南省城乡低保家庭情况年度核查表（核查日期年月日）家庭基本情况当前共同生活家庭人数当前享

3、受低保人数当前月人均补差（元）低保类别家庭成员情况姓名年龄与户主关系工作（学习）单位及身份证职业年收入健康状况单位身份证单位身份证单位身份证单位身份证单位身份证单位身份证家庭属性孤残：是（）否（）单亲：是（）否（）重病：是（）否（）其他：是（）否（）家庭住房情况住房结构房所有权家庭财产情况电视部成员上学支出情况大学人家庭生活基本支出情况（元/月）水电元茅草房m2自家（）电话部月支出元燃料元砖瓦房m2公家（）手机部中学人大米元水泥房m2租住（）家电部月支出元副食元其他房m2其他（）炊具部小学人其他

4、元用“∨”表示其他部月支出元家庭成员医疗救助年度核查患病者姓名病种年医治支出医保补偿医疗救助社会捐助个人承担门诊住院核查情况家庭成员就业收入情况固定就业人数年收入家庭种植养殖收入情况全年粮食作物收入灵活就业人数年收入全年经济作物收入其他年收入全年饲养收入无业人数：人。其中：未成年人；老年人人。残疾人；重病人。全年劳力输出收入其他收入核查情况邻里乡亲反映家庭困难情况核查小组调查结果经过对该家庭入户核查，目前该家庭生活测算结果家庭月收入合计为元，月人均收入元，月人均补差应调整为人均元。核查人员签名：

5、年月日核查张榜公布及民意情况年月日核查结论乡镇意见年月日市县民政意见年月日备注其他说明信访办电话：0898-65337129