慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病

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1、第一单元　慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病　　重点:肺炎，呼衰，其他均匀分布。　　比例：6%-7%。难度适中。　　第一节　概　述　　1.慢性支气管炎：每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。　　2.肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡　　壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。　　　　3.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆呈进行性发展，与肺部对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身或肺外的不良反应。第二节　慢性阻

2、塞性肺疾病的病因和发病机制　　1.吸烟：男性。女性:家庭空气污染。密切相关。　　2.职业性粉尘和化学物质。　　3.空气污染。　　4.感染：COPD发生发展的重要因素之一。　　5.蛋白酶--抗蛋白酶失衡。　　6.其他：如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等。第三节　病理生理　　　　RV残气量、RV/TLC残气量/肺总量、V/Q通气血流比值第四节　临床表现　　1.症状　　（1）慢性咳嗽：清晨明显。　　（2）咳痰：白色粘液或浆液性泡沫性痰。　　（3）气短或呼吸困难：呈持续性进行性。标志性症状。　　（4）喘息和胸闷：重度。　　（5）其他：晚期患者有体重下降，

3、食欲减退等。　　2.体征　　早期体征无异常，随疾病进展出现以下体征：　　（1）视诊及触诊：桶状胸。触觉语颤减弱。　　（2）叩诊：肺过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。　　（3）听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。第五节　辅助检查　　1.肺功能检查：判断气流受限的主要客观指标。　　（1）第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1／FVC）—评价气流受阻的敏感指标。第一秒呼气容积占预计值百分比（FEV1%）--评估COPD严重程度的良好指标。　　（2）肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低

4、。　　（3）一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco／VA）下降。　　2.胸部X线检查：早期无变化，之后非特异。　　3.胸部CT检查：非常规检查。　　4.血气检查：确定低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡及呼衰价值重要。第六节　诊断与鉴别诊断　　1.诊断：　　主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查综合分析确定。　　（1）吸入支气管舒张药后测得FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值，可确定为不完全可逆的气道受阻，此为诊断的必备条件。　　（2）COPD严重程度分级：FEV1/FVC<70%（固定）、FEV1--记住界值：8

5、0%/50%/30%.　　2.鉴别诊断　　（1）支气管哮喘：儿童或青少年起病，发作性喘息为特征。哮鸣音。气流受限可逆。　　（2）支气管扩张：肺部有固定湿罗音。高分辨CT。　　（3）肺结核：午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状。　　（4）肺癌：反复发生的咳嗽咳痰，X线及CT可见占位或阻塞性肺不张或肺炎。　　（5）其他原因所致呼吸气腔扩大。第七节　并发症　　1.慢性呼吸衰竭：必然结果。常在COPD急性加重时发生，发生低氧血症和（或）高碳酸血症。　　2.自发性气胸:COPD在呼吸突然加重时虽无明显阳性体征但一定要拍胸片。　　3.慢性肺源性心脏病：COPD肺病变时肺血管床减少

6、及缺氧导致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压，最终右心功能不全。第八节　治疗　　1.稳定期治疗　　（1）教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。　　（2）支气管舒张药：短效：肾上腺素受体激动剂（沙丁胺醇气雾剂）、抗胆碱药（异丙托溴胺气雾剂）、茶碱类。长效：沙美特罗、福莫特罗。　　（3）祛痰药：盐酸氨溴索或羧甲司坦。　　（4）长期家庭氧疗：指征--①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%,有或没有高碳酸血症②PaO255-60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。治疗--鼻导管

7、吸氧，氧流量为1-2L/min，吸氧时间>15h/d.　　2.急性加重期治疗　　（1）确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。　　（2）支气管舒张药：药物同稳定期。　　（3）控制性吸氧：一般吸入氧浓度为28%-30%，应避免吸入氧浓度过高。　　（4）抗生素应用。　　（5）糖皮质激素：短疗程。稳定期可吸入糖皮质激素，不推荐长期口服。第九节　预防　　COPD的预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。（1）戒烟是预防COPD的重要措施。（2）控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入。（3）流感疫苗、