北京地区残障者生活需求调查表

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1、北京地区残障者生活需求调查表您好！为了准确地了解您的生活需求，进一步提高您的生活质量，全面促进和谐社区发展，促进国家社会救助政策的发展，我们以北京地区残障者为主要调研对象组织了本次调查。本次调查完全匿名，不会透露您的任何信息，所有回答我们将严格予以保密，调查数据只为研究之用。我们真诚地希望得到您的最真实的想法，答案无所谓对错，请将您的真实情况和想法毫无保留地告诉我们，谢谢您的合作。北京理工大学人文学院某调研小组2010年4月7日一、您的基本情况A1您的户籍所在地：1北京2外地A2性别：1男2女A3年龄：(周岁)A3教育程度是：1小学2初中3高中4职高、技校5中专6大专（非全日

2、制）7大专（全日制）8本科（非全日制）9本科（全日制）10研究生11其他________（请填答）A5婚姻状况：1未婚2已婚3离婚或分居4丧偶A6残障类别及等级：1视觉障碍2听觉或平衡机能障碍3听音机能语言机能障碍4智能障碍5肢体障碍（1上肢2下肢3躯干4四肢）6慢性精神病患者等级类别1一级（盲）2二级（盲）3三级（一级低视力）4四级（二级低视力）A61视力残疾A62听力残疾A63言语残疾A64智力残疾A65肢体残疾A66精神残疾或者为7重要器官失去功能8植物人9痴呆症10自闭症11面部损伤12多重障碍者13其他经主管机关认定（1染色体异常2先天代谢异常3其他先天缺陷）___

3、_____（请填答）【选择7直接回答A7】A7重要器官失去功能包括：1心脏2肝脏3呼吸器官4肾脏5吞咽机能障碍6胃7肠道8膀胱9造血机能A8造成残障原因：1先天（出生即有）2疾病而至3交通事故4职业伤害5老年退化6战争影响7其他意外伤害________（请填答）A9上述2-7项原因发生时年龄________岁二、您的居住状况B1您目前的居住地点是：1自建房2公房3租房4其他________（请填答）B2现在有哪些人与您同住（可多选）：1配偶2父亲3母亲4子女（媳妇、女婿）5兄弟姐妹6（外）祖父母7（外）孙子女8朋友9其他亲戚10独居B3同住者有________人（包括您本人）

4、B4您目前的生活起居主要有谁照顾：1独立自我照顾2家人照顾（接着问B5）3机构人员照顾（跳问B6）4雇佣亲戚照顾（跳问B8）5雇佣外来人员照顾（跳问B8）6异性朋友照顾7邻居照顾8其他________（请填答）【选1678者跳答B9】B5“家人照顾者”主要是您的：1配偶2父亲3母亲4兄弟5姐妹6儿子7媳妇8女儿9其他亲戚B6“机构照顾者”，家人多长时间探望：1每天2每周一次3每月一次4每年一次5几乎没有B7“机构照顾者”居住在机构原因是：1离家近2家人无法照顾3可接受良好的教育4收费合理5政府安排6其他________（请填答）B8“机构照顾者”居住在机构已有________

5、年B9“机构或雇人照顾者”每月费用________元B10您最近一个月外出活动情况是：1每天外出2每周一次3每月一次4每年一次5几乎没有B11您平常主要的休闲活动是（多选，最多选三项并按优先顺序排列）：1看电视2玩电脑3看电影、戏剧4听音乐或画画5郊游登山钓鱼6球类运动7打拳8游泳9阅读书报杂志10舞蹈、弹奏乐器11打牌下棋12手工编织13逛街14访友聊天15户外健身16其他________（请填答）17无法从事休闲活动（跳问B13）最主要________次要________再次要________B12以上休闲活动是否规律进行：1是2否B13您最近一个月外出是否有人陪伴：1是

6、2否B14您最近一个月外出的理由（可多选，无法外出者免填）：1工作2上学3就医4访友5购物6休闲活动7其他________（请填答）8最近一个月无法外出B15您最近一年需要外出时最常使用的交通工具：1自行开车或骑车2亲友开车或骑车接送3坐出租车4乘坐公共骑车5乘坐地铁6使用轮椅7从未使用交通工具8无法外出或从未外出B16平均每月花在交通的费用约________元三、您的家庭状况C1您家里有________人在工作C2您本人是否有下列收入来源（最多选三项，并按优先顺序排列）：1本人工作收入2配偶工作收入3父母亲给予4兄弟姐妹给予5儿子媳妇给予6女儿女婿给予7其他亲戚给予8朋友邻

7、居给予9政府补助10社会慈善机构11其他_______（请填答）其中，最主要_______次要_______再次要_______（请填选项代号）C3您领取政府生活补助吗：1是2否【选1者跳答C4】C4您每月领取政府生活补助：1100元以下2100-200元3200-600元4600元以上C5您家里一个月的开支约：11000元以下21000-2000元32000-3000元43000-4000元54000-5000元65000元以上C6平均每月家庭收入和支出是否能够平衡：1收支平衡2收入大于支出（有储蓄）