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时间:2018-08-05
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1、基本养老保险死亡待遇申请表此表格仅适用于个人业务申请,不适用于单位办理。死者信息姓名 性别 证件号码 社保编号 出生日期 死亡日期生前居住地址 生前是否在其他地市参保(请在合适的方框打“√”)□是,曾在(地市)参保。□否,只在本市参保。是否在其他地市领取养老待遇(含死亡待遇)(请在合适的方框打“√”)□是,曾在(地市)已领取。□否,从未领取。是否在本市已领取养老金(请在合适的方框打“√”)□是,养老金发放账号为□否,未领取。办理人信息姓名性别 证件号码 与死者关系联系电话联系地址死者直系亲属情况(请在合适的方框打“√”)□本人属死者唯一直系亲属□本人
2、属死者真系亲属,死者还有其他在生直系亲属:(请在以下“□”处打“√”)配偶□父亲□母亲□儿子□女儿□□死者无直系亲属发放账户信息银行名称户名 银行账号 注:1、死者账户未注销的,提供死者账户;2、死者无银行账户的,提供直系亲属账户。承诺书本人核对并确认以上申报情况属实,对由于确认情况的不实而引起的一切后果承担相应的法律责任。签名:(按手指模处)交表签名时间:年月日基本养老保险死亡待遇申请表(样表)表格仅适用于个人业务申请,不适用于单位办理。死者信息姓名李XX 性别男 证件号码44090119XXXXXX1234 社保编号100100XXXX 出生日期
3、XXXX-XX-XX 死亡日期XXXX-XX-XX 生前居住地址广州市XX区XX路XX号XX楼 生前是否在其他地市参保(请在合适的方框打“√”)□是,曾在(地市)参保。☑否,只在本市参保。是否在其他地市领取养老待遇(含死亡待遇)(请在合适的方框打“√”)□是,曾在(地市)已领取。☑否,从未领取。是否在本市已领取养老金(请在合适的方框打“√”)☑是,养老金发放账号为6200XXXXXXXX1234□否,未领取。办理人信息姓名黄XX 性别女 证件号码44090119XXXXXX4321 与死者关系夫妻 联系电话1351122XXXX 联系地址广州市XX区
4、XX路XX号XX楼 死者直系亲属情况(请在合适的方框打“√”)□本人属死者唯一直系亲属☑本人属死者真系亲属,死者还有其他在生直系亲属:(请在以下“□”处打“√”)配偶□父亲□母亲□儿子☑女儿☑□死者无直系亲属发放账户信息银行名称XX银行 户名李XX 银行账号6200XXXXXXXX1234 注:1、死者账户未注销的,提供死者账户;2、死者无银行账户的,提供直系亲属账户。承诺书本人核对并确认以上申报情况属实,对由于确认情况的不实而引起的一切后果承担相应的法律责任。签名:黄XX(按手指模处)交表签名时间:XXXX年XX月XX日
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