基本养老保险死亡待遇申请表

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1、基本养老保险死亡待遇申请表此表格仅适用于个人业务申请，不适用于单位办理。死者信息姓名　性别　证件号码　社保编号　出生日期　死亡日期生前居住地址　生前是否在其他地市参保（请在合适的方框打“√”）□是，曾在（地市）参保。□否，只在本市参保。是否在其他地市领取养老待遇（含死亡待遇）（请在合适的方框打“√”）□是，曾在（地市）已领取。□否，从未领取。是否在本市已领取养老金（请在合适的方框打“√”）□是，养老金发放账号为□否，未领取。办理人信息姓名性别　证件号码　与死者关系联系电话联系地址死者直系亲属情况（请在合适的方框打“√”）□本人属死者唯一直系亲

2、属□本人属死者真系亲属，死者还有其他在生直系亲属：（请在以下“□”处打“√”）配偶□父亲□母亲□儿子□女儿□□死者无直系亲属发放账户信息银行名称户名　银行账号　注：1、死者账户未注销的，提供死者账户；2、死者无银行账户的，提供直系亲属账户。承诺书本人核对并确认以上申报情况属实，对由于确认情况的不实而引起的一切后果承担相应的法律责任。签名：（按手指模处）交表签名时间：年月日基本养老保险死亡待遇申请表（样表）表格仅适用于个人业务申请，不适用于单位办理。死者信息姓名李XX　性别男　证件号码44090119XXXXXX1234　社保编号100100X

3、XXX　出生日期XXXX-XX-XX　死亡日期XXXX-XX-XX　生前居住地址广州市XX区XX路XX号XX楼　生前是否在其他地市参保（请在合适的方框打“√”）□是，曾在（地市）参保。☑否，只在本市参保。是否在其他地市领取养老待遇（含死亡待遇）（请在合适的方框打“√”）□是，曾在（地市）已领取。☑否，从未领取。是否在本市已领取养老金（请在合适的方框打“√”）☑是，养老金发放账号为6200XXXXXXXX1234□否，未领取。办理人信息姓名黄XX　性别女　证件号码44090119XXXXXX4321　与死者关系夫妻　联系电话1351122XXX

4、X　联系地址广州市XX区XX路XX号XX楼　死者直系亲属情况（请在合适的方框打“√”）□本人属死者唯一直系亲属☑本人属死者真系亲属，死者还有其他在生直系亲属：（请在以下“□”处打“√”）配偶□父亲□母亲□儿子☑女儿☑□死者无直系亲属发放账户信息银行名称XX银行　户名李XX　银行账号6200XXXXXXXX1234　注：1、死者账户未注销的，提供死者账户；2、死者无银行账户的，提供直系亲属账户。承诺书本人核对并确认以上申报情况属实，对由于确认情况的不实而引起的一切后果承担相应的法律责任。签名：黄XX（按手指模处）交表签名时间：XXXX年XX月X

5、X日