枣庄居民最低生活保障申请表

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1、枣庄市居民最低生活保障申请表（2013版）□城市低保　　□农村低保区（市）乡镇（街道）村（居）民委员会申请人姓名：申请日期：联系地址：邮政编码：固定电话：手机号码：档案编号：低保证编号：枣庄市民政局监制13填表说明一、本表为枣庄市居民最低生活保障专用申请表，有关内容由申请家庭按要求填写。二、用蓝色或黑色钢笔、水笔或签字笔填写，字迹工整，不得涂抹。三、封面中的档案编号，由工作人员根据相关要求填写。四、《枣庄市居民家庭收入和财产状况声明书》由申请人填写。五、《从业人员收入证明》由所在单位填写。六、《枣庄市居民最低生活保障审批表》由申请地的最低生活保障审批机关填写。七、本申请表一式两份，区（市）民政

2、局、乡镇（街道）存档各一份。13申请表委托填写事项本表是否为申请者本人亲自填写：□是（请直接进入下一页填写）□否（由他人代为填写，请填写下表）申请表填写委托书受委托人姓名身份证号码联系地址联系方式委托填表理由：委托人签字（指印）：受托人签字（指印）：年月日13诚信承诺书由于家庭生活困难，现申请最低生活保障，并做如下承诺：1、本人及家庭成员了解枣庄市居民最低生活保障申请政策,表格中所填写的全部内容及所提供的全部证明材料均真实、有效，无虚假欺骗和隐瞒。2、愿意接受、配合民政部门、乡镇（街道）组织的对本人及家庭收入情况、实际生活水平的调查核实、民主评议和公示。3、本人及家庭成员郑重承诺：家庭成员数或

3、家庭经济状况发生变化，将在30日内主动向所在的乡镇人民政府（街道办事处）民政办公室申报。4、本人及家庭成员愿意接受乡镇人民政府、街道办事处提供的就业培训、就业介绍，参加村（居）民委员会组织的公益性活动。以上承诺如有不实，本人愿意接受民政部门做出的停发低保金待遇的处理，并主动退回所领取的低保资金，同时缴纳所领取低保资金3倍以上的罚款。同意接受《枣庄市居民最低生活保障工作责任追究暂行办法》中相关规定的处理。申请人签字：（指印）家庭成员签字：年月日13枣庄市居民最低生活保障申请书（一）本家庭因以下原因：申请本市居民最低生活保障，请予以审核。申请人签字：年月日13枣庄市居民最低生活保障申请书（二）（共

4、同生活家庭成员基本信息）申请人姓名年龄性别民族家庭人口户主照片（粘贴处）身份证号码健康状况婚姻状况家庭户籍地址家庭实际住址共同生活的家庭成员姓名年龄性别与申请人关系身份证号码工作单位户籍地健康状况月收入（元）申请当月前连续3个月家庭水费、电费、燃气费支出情况（单位：元）水费电费燃气费亲属在村（居）民委员会、乡镇（街道）及民政部门任职情况姓名与户主关系工作单位职务联系电话注：1、家庭成员是指和户主共同生活，并且相互之间具有法定赡养、抚养或者扶养关系的其他家庭人员；2、健康状况栏填写：健康、重病、残疾；3、婚姻状况填写：未婚、已婚、离异、丧偶；4、16周岁以下不持有居民身份证的，按《居民户口簿》内

5、的身份证编号填写。13枣庄市居民最低生活保障申请书（三）（法定赡养、抚养、扶养人基本信息）与申请人关系姓名性别年龄身份证号码工作单位或从事职业月收入（元）月付赡养、抚养、扶养费（元）13枣庄市居民家庭收入和财产状况声明书（一）（家庭收入信息）声明人：截止日期：年月日现在就业所获得的收入□有□无就业者姓名平均每月工资及奖金、津贴元就业者姓名平均每月工资及奖金、津贴元就业者姓名平均每月工资及奖金、津贴元经营净收入□有□无经营者姓名平均每月收益元经营者姓名平均每月收益元退休金□有□无领取人姓名平均每月收益元领取人姓名平均每月收益元领取人姓名平均每月收益元养老保险金□有□无领取人姓名平均每月收益元领取

6、人姓名平均每月收益元领取人姓名平均每月收益元失业保险金□有□无领取人姓名平均每月收益元领取人姓名平均每月收益元领取人姓名平均每月收益元获得赡养、扶养、抚养费平均每月收益元农村农副业生产收入家庭上一年总计收入元村集体分红等收入家庭上一年总计收入元其它需要登记的收入13枣庄市居民家庭收入和财产状况声明书（二）（家庭财产信息）声明人：截止日期：年月日现金元股票□有□无总市值元账户持有人姓名：总市值元账户持有人姓名：基金等有价证券□有□无总市值元账户持有人姓名：总市值元账户持有人姓名：银行储蓄□有□无金额元户名：银行名称：银行账号金额元户名：银行名称：银行账号公积金□有□无缴存人姓名：余额元缴存人姓名

7、：余额元房产□有□无产权人姓名：面积平方米□自住□商用□出租每月收益元详细地址：产权人姓名：面积平方米□自住□商用□出租每月收益元详细地址：车辆□有□无行驶证持有人姓名：品牌型号：购置时间：年月日现估价元行驶证持有人姓名：品牌型号：购置时间：年月日现估价元商业保险□有□无保险名称：被保险人姓名：每月缴纳保险费用元保险名称：被保险人姓名：每月缴纳保险费用元其它需要登记的贵重财产及价值□有□无13枣庄