上海城乡居民最低生活保障申请表

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1、上海市城乡居民最低生活保障申请表（2013版）□新申请□复审　　区（县）　　街道（镇）　　居（村）委户主姓名：邮政编码：联系地址：固定电话：手机号码：档案编号：□□□□□□□□□□□□□上海市民政局监制填表说明一、本表为上海市城乡居民最低生活保障专用申请表，有关内容由申请家庭按要求填写。二、用蓝色或黑色钢笔、水笔或签字笔填写，字迹工整，不得涂抹。三、封面中的档案编号，由工作人员根据相关要求填写。四、《家庭成员基本情况申报表》、《个人可支配收入申报表》、《个人货币财产申报表》、《家庭实物财产申报表》由申请

2、人填写。五、《从业人员收入证明》由所在单位填写。六、《城乡居民最低生活保障调查审批表》由申请地的社会救助管理审批机关填写。申请表委托填写事项本表是否为申请者本人亲自填写：□是（请直接进入下一页填写）□否（由他人代为填写，请填写下表）申请表填写委托书受委托人姓名身份证号码联系地址联系方式委托填表理由：委托人签字：受委托人签字：年月日申请事由本家庭因以下原因：□无劳动能力（残疾、大重病、年老等）□收入低（打零工、工资低、保险金低等）□无工作（失业、协保、就学、无业等）□其它（具体注明）：申请本市城乡居民最低

3、生活保障，请予以批准。户主签字：年月日承诺和授权承诺本人及家庭成员了解上海市城乡居民最低生活保障申请政策，现郑重承诺：1、表格中所填写的全部内容及所提供的全部证明材料均真实、有效，无虚假和隐瞒；2、享受最低生活保障待遇期间，家庭成员数或者家庭经济状况发生变化的，在10个工作日内主动向管理审批机关告知变更情况；自觉接受并配合管理审批机关的定期核查；3、在申请和享受最低生活保障待遇期间，自愿接受街道办事处、乡镇人民政府提供的职业技能培训或就业介绍。如不履行上述承诺，愿停止申请或者停止享受最低生活保障待遇，并

4、承担相应法律责任。授权本人及家庭成员授权并配合辖区内街道（乡、镇）社会救助机构、上海市居民经济状况核对中心分别对本人及家庭成员的经济状况进行定期核查和不定期核查，包括调查本人及家庭成员的存款、有价证券、机动车辆、房屋等情况。户主签字：家庭成员签字：年月日家庭成员基本情况申报表户主情况姓名　性别□男□女证件号码户籍性质□本市城镇□本市农村□非本市户籍□无户籍□外国籍证件类型□身份证□外国护照□无身份证医保卡类型□社保卡□医保卡□新农合卡医保卡号民族户籍地址居住地址婚姻状况□已婚□离婚□丧偶□未婚是否学生□

5、是□否学习阶段□学龄前□小学□初中□高中□中专、职校□大专、高职□大学□其它工作单位所在学校就业状态□有业□失业□无业□务农□非农就业□其它文化程度□硕士研究生及以上□本科□大专、高职□中专□技校□高中□初中□小学□文盲半文盲□学龄前劳动能力情况□有劳动能力□部分丧劳□大部分丧劳□完全丧劳□无劳动能力（16岁以下或仍就读、法定退休人员）患大重病名称□慢性肾衰竭（尿毒症）□精神病□恶性肿瘤□再生障碍性贫血□急性和中晚期慢性肝炎□心脏瓣膜置换手术□冠状动脉旁路手术□颅内肿瘤手术□其它大重病持证残疾情况□肢体

6、□精神□智力□视力□听力□言语享受何种养老保障□城镇职工养老保险□小城镇养老保险□城镇居民养老保险□新型农村养老保险□农村养老保险□遗属补助□商业保险□不参加养老保险□其它享受何种医疗保障□城镇职工基本医疗保险□总工会职工互助保障计划□商业保险□小城镇医疗保险□中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障□外省市职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□社区市民医疗帮困计划□家属劳保□新型农村合作医疗□失业大病70%报销□不参加医疗保险水费帐单识别号类型□帐号□户号□销根号□卡号□统分号□用户代码□统册号□

7、表号□其它具体识别号燃气费帐单识别号类型□用户编号□合同号电费帐单户号具体识别号家庭主要成员情况与户主关系　姓名证件号码户籍性质□本市城镇□本市农村□非本市户籍□无户籍□外国籍证件类型□身份证□外国护照□无身份证医保卡类型□社保卡□医保卡□新农合卡医保卡号性别□男□女户籍地址居住地址婚姻状况□已婚□离婚□丧偶□未婚民族是否学生□是□否学习阶段□学龄前□小学□初中□高中□中专、职校□大专、高职□大学□其它工作单位所在学校就业状态□有业□失业□无业□务农□非农就业□其它文化程度□硕士研究生及以上□本科□大专

8、、高职□中专□技校□高中□初中□小学□文盲半文盲□学龄前劳动能力情况□有劳动能力□部分丧劳□大部分丧劳□完全丧劳□无劳动能力（16岁以下或仍就读、法定退休人员）患大重病名称□慢性肾衰竭（尿毒症）□精神病□恶性肿瘤□再生障碍性贫血□急性和中晚期慢性肝炎□心脏瓣膜置换手术□冠状动脉旁路手术□颅内肿瘤手术□其它大重病持证残疾情况□肢体□精神□智力□视力□听力□言语享受何种养老保障□城镇职工养老保险□小城镇养老保险□城镇居民养老保险□新型农村养老保