良庄矿业医院医疗质量与安全管理和持续改进实施方案.要点

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1、良庄矿业医院医疗质量与安全管理和持续改进实施方案医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。一、指导思想（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二

2、）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理办公室（医务科）、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗与安全

3、质量管理委员会第15页共16页医院医疗质量与安全管理委员会由院长任组长，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、质控科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责如下：1、全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理；2、负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度工作计划；3、审议医疗质量与安全管理办公室制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见；4、对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导

4、性的意见和改进要求；5、制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入；6、讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见；7、提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实情况；8、医疗质量与安全管理办公室负责委员会会议记录。（二）、医疗质量与安全管理办公室（医务科）职责：1、医疗质量与安全管理控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会

5、的领导，对医院全程医疗质量进行监控；2、收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾；第15页共16页3、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报；4、收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见；5、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（三）科室医疗质量与安全控制小组职责科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任者。

6、其职责如下：1、各科室医疗质量与安全管理控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3~5人组成；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩；3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识；4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。（四）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基

7、本点。在质控过程中，特别强调十三项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。三、医疗质量与安全管理内容（一）基础医疗质量与安全管理第15页共16页基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。1、制度建设：（1）建立健全工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和本院规模，合理设置科室，

8、合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动职工的积极性。3、服务临床一线：医务科、护理部、院办、医务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量与安全管理：医疗质量与安全是医务人员利