2012年大学生社会实践团队项目申报书

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1、附件1琼州学院2012年大学生社会实践团队项目申报书团队名称：学院名称：负责人姓名：项目类别：□理论宣讲□社会调查□学习参观□生产劳动□社会服务□科技发明□勤工俭学□挂职锻炼□预就业实习□科技、文化、卫生“三下乡”活动□科教、文体、法律、卫生“四进社区”活动共青团委琼州学院委员会二〇一二年六月2012年暑期社会实践活动项目申报书编号：领队姓名 性别 出生年月学号 所在学院学历年级 电话 手机E-mail项目全称活动地点团队其他人员情况（含指导教师）姓名性别院别学历年级身份证号手机本人签字 团队成员近年来的研究成果描述 在

2、调研(服务)地点可以获得的支持（例如，某队员的家就是调查地的人，等等）课题(实践项目)设计本课题国内外研究现状述评，本课题(实践项目)选题的意义本课题研究(实践项目)的基本思路、主要观点 本课题(实践项目)理论创新程度或实际应用价值    本课题(实践项目)计划和可行性分析       经费  预算                预算经费总额：元指导老师所在院、部门意见所在单位（盖章）：负责人：   2012年月日 团队活动概况活动地点接收单位接收单位名称：通讯地址：电话：手机：实践课题(项目)实践方法（可多选）社会调查

3、（）对比研究（）科技服务（）在当地支教（）信息服务（）社区服务（）相关部门领导访谈（）勤工俭学（）参观考察（）教学实习（）勤工助学（）挂职锻炼（）社会宣传（）其他（请注明）实践预期成果形式支教受益人数：人文体演出：场讲座：场捐赠（价值）：元/衣物/药品宣讲会：场专业培训：场调研报告：篇咨询场次：次其它实践成果：是否拍摄DV：实践团队承诺 1．本团队接受评估委员会意见，□将在前述支持下按照方案要求和设计计划完成本次社会实践活动□决定放弃本次机会2．本团队保证按照学校财务规定使用，厉行节约，妥善保管票据，及时冲销。3．本团队

4、全体成员的调研活动已经与家长进行磋商，如遇特殊情况造成的损失、致伤、致残、致亡均由个人和家长负责，学校不承担责任。实践团队领队： 2012年月日团队队员个人责任书本人自愿参加琼州学院2011年学生暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》。在我团队社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定。如出现下列情况，依据本责任书和有关

5、规定处理：本人财物的遗失、被盗、毁坏等经济损失由本人承担；由于本人过错、不可抗力、意外事件导致的自身人身伤害依据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）第十二条处理；本人实施的违法行为或违反实践当地各项规定以及民族习惯等行为所造成的损失和引起的法律责任由本人承担；由于本人的过错造成的第三方的人身伤害或经济损失由本人承担。本人已经详细阅读并认可本责任书，对整体内容和各项规定均无异议 队员签字：（队员亲笔签名）    2012年月日调查报告评估结果  1．基本状况达标：□是否按照要求及时报送有关材料10分□是否符合基本的

6、格式要求10分该项得分：分2．专家评估：在同类报告中的名次名得分换算公式：60×该项得分：分该项目总分：分排名：2012年月日校团委意见 该团队设计的实践方案□符合□不符合本年度学生暑期社会实践工作方案的要求，所设计的调查课题□具有□不具有一定的价值，团队□有□无能力按照其设计的调研计划完成该项目。校团委同意给予元（RMB）的经费和其它相关支持。校团委负责人：（加盖公章） 2012年月日 附注：此表除签名确认须用黑色钢笔或签名笔之外，其余皆电脑填写。填表人须仔细阅读各个条目并详实填写。