建设单位开工前安全施工措施审查表

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1、建设单位开工前安全施工措施审查表单位（群体）工程全称：（建设单位公章）注：1.本表可在顺德区国土城建和水利局网站（http://js.shunde.gov.cn/）“首页>>资料下载（点击“表格下载”）>>施工报建资料>>“建设单位开工前安全施工措施备案表”8下载，A4纸，每单位（群体）工程应填写一式一份。2.单位（群体）工程全称，应以建设工程规划许可证中工程名称为准。一、工程概况单位（群体）工程全称工程详细地址施工图审查机构全称全部施工图审查合格书编号是否毗邻山体边坡或河道□毗邻山体边坡□毗邻河道□不毗邻山体边坡或河道建筑面积（平方

2、米）或建设规模结构类型/层数地下层地上层高度/跨度米/米基坑深度米建筑单位（群体）工程/市政单位工程合同造价（万元）工程监理合同造价（万元）承保建筑意外伤害险的保险公司全称保险费（元）建设性质□新建□扩建□改建□装修□复工□其它计划开工日期计划竣工日期二、建设单位情况建设单位全称单位营业执照地址（自然人建设单位身份证地址）自然人建设单位身份证号码法定代表人姓名法定代表人手提电话单位联系人办公电话单位联系人传真电话项目管理机构人员姓名任职岗位手提电话请填注驻工地代表、办证人名单8三、施工、监理单位资质、人员资格情况施工总承包单位全称资质

3、证书编号安全生产许可证编号安全生产许可证有效期至项目经理注册证号项目经理姓名项目经理手提电话工程监理单位全称项目总监理工程师姓名项目总监理工程师手提电话四、施工、监理单位公章（施工总承包单位公章）（工程监理单位公章）五、申报单位签章郑重承诺，以上情况全部属实。现向顺德区国土城建和水利局申报建设单位开工前安全施工措施备案，请批准。申报单位法定代表人签名：（建设单位公章）年月日附件：1.建设单位开工前安全施工措施现场核查表2.工程建设重大危险源申报表8附件1：建设单位开工前安全施工措施现场核查表（本表一式一份）单位（群体）工程全称施工总承

4、包单位（公章）基坑施工单位（公章）桩基础施工单位（公章）安全施工措施建设单位检查记录1．现场无违法施工行为（含桩基础施工、基坑施工）2．施工企业资质证书、安全生产许可证和诚信手册复印件；3.施工监理单位人员情况登记表；施工企业项目安全管理机构框架图；施工企业安全负责人、技术负责人（总工）及项目负责人、专职安全员、施工员、特种作业人员的资格证书和安全生产考核证书复印件；施工企业安全负责人、技术负责人（总工）及项目负责人、专职安全员的企业法人任命书和岗位职责公司文件；4．工程建设重大危险源申报表；工程建设重大危险源申报表填报内容真实齐全有

5、效；5．单位工程施工组织设计；专项施工方案（基坑支护工程（含监测方案）、人工挖孔桩工程、地下暗挖工程、顶管工程、模板支撑工程、工具式模板工程、脚手架工程、起重吊装工程、卸料平台、施工用电、建筑幕墙安装工程安全文明施工、设备基础等）；对危险性较大分部分项工程，应当单独编制安全专项施工方案；对超过一定规模，按住建部要求应当组织专家组进行论证审查的危险性较大分部分项工程，应提交专家论证审查意见表；6.设计单位出具的施工现场总平面布置图和临时建筑施工图，建设工程临时建筑验收表；板房金属夹芯板材燃烧性能检测报告；7．现场临时设施必备内容：办公室

6、、值班室、大门、围墙、洗车设施（洗车槽、高压龙头、排水设施）、道路、建筑物排水设施、八牌一图；配有生活区的宿舍、厕所、厨房、食堂、淋浴间设置和卫生情况；应在施工现场的安全合理位置设公告宣传栏；每个出入口应分别设值班室和洗车设施，由专人值班并洗车；落实在工地围墙；落实防扬尘措施；围挡规范一致；施工现场清洁；物料堆放整齐；建筑垃圾管理规范，全面实施密闭运输。8.工程建设生产安全事故应急救援预案，工程建设生产安全事故应急救援预案具体演练计划；9．视频监控系统设计安装方案，出入口视频监控装置安装及信号上传情况；10．与具备资质单位签订的除四害

7、合同；11.施工单位项目管理机构人员到场情况应到人，实到人12．监理单位项目管理机构人员到场情况应到人，实到人8建设单位意见经检查，该工程各项开工前施工措施已落实，施工安全措施文件齐备。现郑重承诺，施工单位和监理单位项目管理机构人员，将于年月日时分（时间，不迟于提交本表后4个工作日内）在（具体地点名称），携带本人身份证件，接受建设行政主管部门工作人员核查。建设单位法定代表人签名（单位公章）：年月日8附件2工程建设重大危险源申报表单位（群体）工程全称施工总承包单位序号重大危险源类型/相应危险性较大分部分项工程专家论证机构全称（每类型一行

8、，不同部位或参数的应分别填写，每部位或参数类型各一行）计划施工开始日期/结束日期所在部位备注（需对照填表说明中相应考核内内容详细填写）12345678其它需要说明内容声明我代表我公司所填报的本表内容都是真实、准确、完整的