院内跨科室血糖管理课件

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1、院内跨科室血糖管理住院患者发生应激性高血糖的机制和后果应激(手术/疾病本身)使糖皮质激素,儿茶酚胺↑炎症，细胞因子↑胰岛素抵抗，β细胞功能障碍高血糖葡萄糖(IV,肠内)脂肪分解(脂肪细胞)糖异生(肝脏)脓毒症愈合能力受损神经肌病循环和电解质体液容量下降低灌注电解质流失分子效应细胞效应氧化损伤线粒体损伤蛋白质糖化中性粒细胞功能障碍补体抑制内皮功能障碍KavanaghBP,McCowenKC.NEnglJMed2010;363(26):2540-2546.住院高血糖的诊断标准AACE/ADA、ACP、

2、NHS:住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平>7.8mmol/L低血糖<3.9mmol/LMoghissiESetal.EndocrinePract.2009,15:1-17.QaseemAetal.AnnInternMed.2011;154:260-267.应激性高血糖药源性高血糖糖尿病前期妊娠显性糖尿病GDM新诊断糖尿病已知糖尿病住院高血糖国外成人住院患者高血糖现象普遍存在SwansonCMetal.EndocrPract2011;17(6):853-861.血糖水平(mmol/L)患者-住院天数

3、(%)血糖水平(mmol/L)患者-住院天数(%)血糖水平(mmol/L)患者-住院天数(%)血糖水平(mmol/L)患者-住院天数(%)美国大规模住院血糖情况调查:575家医院共3,484,795例住院患者(653,359例ICU患者和2,831,436例普通病房患者)血糖记录显示高血糖现象在住院患者普遍存在而患者低血糖事件也不少，提示跨科室住院患者的血糖管理非常重要。ICU患者非ICU患者大约30%的住院患者至少有一次床边血糖点是>10mmol/L国内某三甲医院2型糖尿病的患者比例1993年至

4、2012年解放军总医院所有科室住院患者的病例资料显示共47443例住院患者中2型糖尿病（T2DM）患者的比例由4.55%逐年上升至11.97%全院死亡患者中T2DM患者的构成比由9.64%逐年升至25.47%4.55％11.97％T2DM患者比例9.64％25.47％全院死亡患者中T2DM患者比例陈平等.中华糖尿病杂志2013;5(6):332-337.虽然住院患者中糖尿病患者的比例逐年升高但目前临床上还存在很多血糖管理的障碍不知道哪种胰岛素类型或剂型效果最好（63%）患者在院外高糖病程无法预知（

5、44%）害怕造成低血糖（42%）不知道如何调整胰岛素（40%）患者院内饮食和进餐时间的改变无法预知（40%）不知道治疗高血糖的最佳方案（37%）在查房中未足够强调血糖管理（33%）CookCBetal.EndocrPract2007;13(2):117-125.调查对象：内科44%，普外科25%，家庭医学科17%，其他（如泌尿科、神经科）14%跨科室住院患者血糖控制未得到足够的重视高血糖治疗的重要性非常重要一般重要完全不重要不知道危重病人94%6%······非危重病人58%42%······围手

6、术期79%21%······目标血糖（mg/dl）80-110111-180181-250不知道危重病人73%25%···2%非危重病人40%56%2%2%围手术期48%40%2%10%CookCBetal.EndocrPract2007;13(2):117-125.调查对象：内科44%，普外科25%，家庭医学科17%，其他（如泌尿科、神经科）14%高血糖增加重症患者的住院死亡高血糖是多种疾病的危险因素危重患者死亡心肌梗死中风手术并发症（感染，伤口愈合延迟）FalcigliaMetal.CritC

7、areMed2009;37(12):3001–3009.国内研究也显示应激性高血糖增加住院患者死亡n=2168，ICU住院患者与血糖≤7.0mmol/L组相比，*P<0.05；**P<0.01胡耀敏等.中华内分泌代谢杂志.2010;26:448-451.死亡率(%)血糖（mmol/L）*******如何改善跨科室住院患者的血糖管理血糖管理目标胰岛素治疗方案胰岛素安全使用管理胰岛素强化治疗能使高血糖的ICU患者获益外科危重患者：胰岛素强化治疗显著减少并发症1内科危重症患者：胰岛素强化治疗显著改善预后

8、2N=1200，内科ICU高血糖患者血糖控制目标：4.4-6.1mmol/LN=1548，外科ICU高血糖患者血糖控制目标：4.4-6.1mmol/L强化治疗组较常规治疗组降低比例(%)败血症透析46%P=0.00341%P=0.007-60-50-40-30-20-100ICU住院期间死亡率ICU住院>14天患者比例34%P=0.01整体住院期间死亡率27%P=0.0142%P<0.04缩短减少缩短急性肾损伤ICU住院时间住院时间ICU住院>3天者住院期间死亡率14%P=0.06