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时间:2018-08-04
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1、精神科病历示例第1次入院记录姓名:李**性别:女出生年月:职业:工人民族:汉族家庭住址:婚姻:已婚宗教信仰:病史陈述者:姜**(配偶)出生地:**省**市文化程度:联系人:姜**(配偶)入院日期:2011-04-21,10:00联系电话:记录时间:2011-04-21,12:20联系地址:主诉:耳闻人语、被迫害3年,加重25天。现病史:患者3年前无明显诱因开始怀疑邻居说她坏话,且每次见到邻居都感觉到其不怀好意,逐渐发展到怀疑邻居要迫害她,往其饭菜里投毒,进而发展到怀疑邻居一家及单位同事都想害她,伴烦躁不安,怀疑别人说她作风有问题,到处恶意中伤她,而且当面能听到。与邻居、同事关系
2、紧张,因恐惧被别人投毒害死,遂于2年前主动要求病退在家。25天前病人感觉被人迫害增强,怀疑邻居在自己家安装了窃听器,随时监控自己的行为,而且时刻听到邻居把自己的隐私向大众传播,造谣中伤,挑拨自己与丈夫的感情,且邻居把监控到自己的行为扩大化向公安汇报,公安局要来抓她,患者处于惊恐状态,怀疑公安局要找医生在她脑子里植入一套设备改变其思想行为。家属发现患者行为语言有异常而送来本院就诊。患者病前无发热、抽搐,病来未经治疗,饮食、大小便无异常,身高、体重无变化,生活自理可,工作能力丧失,睡眠少,无自杀、毁物和伤人行为。既往史:既往身体健康,否认“高血压病”、“糖尿病”、“心脏病”等重大躯
3、体疾病,否认“肝炎”、“结核”、“细菌性痢疾”等传染性疾病,否认有重大外伤、手术、骨折史,否认输血史,否认有药物及食物过敏史、中毒史,预防接种史随当地。无惊厥、昏迷、抽搐史。个人史:出生原籍,第1胎,母孕期身体健康,未受到感染、放射线照射,未服用任何药物,分娩期正常,足月平产,患者生后母乳喂养,幼年生长发育正常;适龄人学,学习成绩中等偏上。18岁中专毕业后分配来青岛,无外地久居史,一直在单位从事会计工作,工作能胜任。病前性格内向,交际一般。否认有烟酒等不良嗜好,否认地方病接触史及不洁性生活史,否认毒物接触史及精神活性物质使用史。月经婚育史:月经史:152011、4、15,月经量
4、及经色正常,无痛经史,白带无殊,27岁结婚,夫妻关系和睦,育有1子;生育史:1—0—0—1。家族史:父亲于10年前因“心肌梗死”病故,母亲健在,家庭成员间相处和睦。否认有家族性遗传病史及精神疾病史。(家谱图略)体格检查一般情况:意识:清晰体温:36.9℃脉搏:90次/分呼吸:20次/分血压:110/66mmHg体位:自动病容:未见异常体重:65kg身高:168cm合作合作皮肤、粘膜:色泽:正常水肿:无皮疹:无出血:无浅表淋巴结:颌下:无肿大腋下:无肿大腹股沟部:无肿大头部及其器官:外形:头颅无畸形听力粗测:正常结膜:无充血巩膜:无黄染瞳孔:双瞳孔等大等圆D约3.0mm鼻通气:通
5、畅副鼻窦压痛:无乳突压痛:无口腔黏膜:无溃疡扁桃体:无肿大颈部:软硬度:软气管位置:居中甲状腺:无肿大颈静脉:无怒张胸部:外形:无畸形肋间隙:无增宽或变窄乳房:两侧对称,余无殊肺脏:呼吸运动:两侧对称叩诊音:清音呼吸音:正常呼吸音啰音:未闻及干湿罗音心脏:心率:90次/分心律:齐心音:强度适中杂音:未闻及血管:周围血管征:毛细血管搏动(—),枪击音(—),Duroziez’s征(—),动脉异常搏动(—).腹部:外形:平坦.蠕动波:无 腹壁紧张度:软压痛:无反跳痛:无包块:未扪及肝脏:肋下未及胆囊:未触及脾脏:肋下未及肾区叩痛:双肾区无叩击痛肠鸣音:4次/分移动性浊音:(—)外生
6、殖器:未查直肠、肛门:未查四肢、脊柱:运动自如,无畸形神经系统:肌张力:无增高或减低四肢肌力:5级膝腱反射:两侧对称(++)Babinski征:左(—)右(—)其他:无殊。精神检查1.一般表现患者自行步入病室,步态平稳;对自我和环境意识清,时间、地点、人物定向力好;衣着与年貌相称,仪态整洁,接触良好,能适应病室环境,无警惕或敌意;夜睡眠好,生活自理,进食量可,大小便正常。问:“今天是几号?”答:“4月21号。”问:“你现在在哪?”答:“精神病院。”问:“今天谁送你来的?”答:“我丈夫。”2.认知活动:(1)、感知觉:连续20余天出现真性幻听,为评论性,声音清晰,患者毫不怀疑。未
7、引出错觉和感知综合障碍。问:“请谈谈你最近的情况?”答:“20多天前凌晨3点,我听见窗外几个人在谈论我,说我作风不好,以前是妓女,另一个说快报告公安局吧,别让她在这害人了。”(反应平淡)问:“这些声音熟悉吗?”答:“不熟悉,都是陌生人。”问:“当时你咋办?”答:“我听了一段时间,就出来找,结果发现声音是从电视天线传出来的,而且他们在我家安装了窃听器。”(反应平淡)问:“后来呢?”答:“后来我就听到公安局里的人每天都在讲,而且要来抓我。”(反应平淡)问:“你丈夫能听见吗?”答:“听不见,他说我
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