胎心分析.杨娅教授

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1、全国胎儿产前诊断与妇产超声医学新进展高级研修班北京北京华医爱康医学研究中心超声心动图技术在胎儿心脏疾病诊断方面的应用TheApplicationofEchocardiographicTechnicinFetalHeart首都医科大学附属北京安贞医院超声科杨娅教授优生优育和提高人口素质为我国的一项基本国策，畸形儿的出生给社会和家庭带来严重的负担。目前无创性影像学方法--超声在产前筛查，发现胎儿结构和功能等重大畸形方面起着重要作用。近年来胎儿超声心动图在临床中逐渐得到推广应用，对产前胎儿心血管畸形的发现，尤其是严重畸形的检出具有重要价值。心血管畸形是常

2、见的先天性畸形，在存活的新生儿中心血管畸形的发生率为0.5%～1%[1，2]，而出生的死婴中发生率更高达3%[2]。因此，有必要对高危的孕妇在适当的时机进行胎儿超声心动图检查，及早发现心血管畸形，进行适当的处理，并在围生期加强监护和治疗，减低出生死亡率和新生儿死亡率。一．胎儿超声心动图检查应具备的条件检查者首先应掌握胎儿心脏的解剖和血流动力学特点。在分析胎儿心脏结构时还应注意胎儿的3个特殊通道，即卵圆孔、动脉导管、静脉导管。这3个特殊通道在胎儿时期为保障血液循环使高氧饱和度的血液供给心肌和脑，低氧饱和度的血回流至胎盘发挥重要作用。出生后正常情况下这

3、3条通道均应逐渐闭合。检查者还应具有熟练的常规超声心动图操作技能和丰富的复杂先天性心脏病的分析诊断能力。只有在此基础上进一步掌握胎儿超声心动图的显像方法，才能对胎儿心脏的结构、血流和功能进行评估。仪器设备方面要求有较高的分辨力，彩色和频谱多普勒能较好地显示心腔和血管的血流信号，能满足评估胎儿心脏解剖结构和血流动力学变化的要求。二．胎儿超声心动图检查的适应症目前，超声心动图尚未作为产前常规检查，只是对具有发生先天性心血管畸形高危因素的孕妇进行检查。4全国胎儿产前诊断与妇产超声医学新进展高级研修班北京北京华医爱康医学研究中心孕妇患有糖尿病、结缔组织疾病

4、、丙酮尿症、免疫溶血性疾病、感染性疾病等其胎儿先天性畸形发生率较高。另外，慢性酒精中毒、孕早期接受某些药物治疗、有不正常妊娠史及高龄孕妇其胎儿也容易发生先天性畸形。在胎儿方面，染色体异常、遗传基因缺陷疾病、胎儿心律失常、胎儿水肿及脑积水、食道闭锁、十二指肠闭锁、空肠闭锁、胃肠膨出、脐突出、肾脏发育不全、膈疝等均与先天性心血管畸形有密切关系。有先天性心血管畸形家族史的孕妇其胎儿先天性心脏病的发生率可高达3%～5%[2，3]。三．胎儿超声心动图检查的时机美国医学超声协会推荐的胎儿超声心动图检查时间为孕18～22周。我们在临床实践中发现孕20～28周时容

5、易获得满意的超声图像，胎儿超声心动图检查一般在此期间进行。四．常规超声心动图检测技术目前一般使用的常规超声心动图技术包括M型超声心动图、二维超声心动图和多普勒技术。（一）M型超声心动图Ｍ型超声心动图主要用于心功能的分析和心律失常的判断。测量射血分数（EF），短轴缩短率（FS）,它们可客观地反映心室的收缩功能,是评价心室收缩特性及泵血功能的敏感指标(图1)。由于胎儿在宫内位置的不同,Ｍ型超声取样线常常不能垂直通过心室，同时还受胎动、羊水、骨骼声影等影响。故测定时应选择胎动相对较少时,尽量使取样线垂直室间隔,内膜面显示清晰,尽可能准确地测量心室内径。应

6、用解剖M型技术使取样线很容易垂直室间隔，从而大大提高了测量精确度。这一技术提高了M型超声检测的灵活性和应用范围，为研究胎儿心脏功能的提供了新的途径。M型显示心房壁、心室壁、室间隔的运动，能够判断房性、室性早搏，心动过缓，室上性心动过速，房室传导阻滞等心律失常。M型与房室瓣口和半月瓣口脉冲多普勒频谱的表现相结合对心律失常的判断更为重要。（二）二维超声心动图高分辨力的二维图像是胎儿超声心动图检查的基本保障。通过各个切面观察心脏的方位，房室的大小、比例和连接关系，室壁的厚度、回声和运动，间隔的厚度、回声和连续关系，瓣膜的厚度、开放和闭合状况，心脏大血管的

7、宽度、运动和与心脏的连接关系等在超声心动图检查都应逐一分析判断。由于胎儿的体位和在母体内的运动，二维超声心动图的切面随着胎位和胎动而不断变化。二维与M型和多普勒超声心动图相结合对胎儿心脏的结构、功能和血流动力学作出综合评估。（三）多普勒超声心动图多普勒超声心动图主要用于检测心脏血流4全国胎儿产前诊断与妇产超声医学新进展高级研修班北京北京华医爱康医学研究中心的变化。在二维图像的基础上彩色多普勒显示心腔的血流，发现异常的分流和湍流信号，进一步用脉冲和连续多普勒对异常血流进行定量分析。各个瓣口血流频谱的分析可用于心功能和心律失常的判断(图3)。五．胎儿超

8、声心动图检查胎儿先心病的目的和意义较常见的先天性心血管畸形有室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、心内膜垫缺损等，其他少见