心律失常如何规范使用胺碘酮

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1、心律失常如何规范使用胺碘酮中国医学论坛报 2013-09-23 分享作者：北京阜外心血管病医院杨艳敏心律失常是临床治疗中的难点，虽然射频消融和器械治疗已经取得了长足的进步，但是药物治疗仍占据心律失常治疗的重要临床地位。目前，用于心律失常治疗的药物非常有限，其中胺碘酮是临床应用最广泛的药物。2004年，我国颁布了《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》，并在2008年对该指南进行更新，同期发表于《中华心血管病杂志》和《中国心脏起搏和心电生理杂志》。本文将从多个方面探讨胺碘酮的合理应用。胺碘酮在抗心律失常治疗中的重要地位尽管药物治疗不能根除心律失常，也不能降低患者总体死亡率，但是在心律

2、失常急性期，药物治疗仍占据重要位置。对于快速性心律失常，首先要终止症状，才能采取后续的射频消融或置入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）等治疗。所以，抗心律失常药物在心律失常急性期起到了至关重要的作用。胺碘酮是应用最广泛的一类抗心律失常药物，包括静脉制剂和口服制剂，其中静脉制剂是心律失常药物治疗的“主力军”。胺碘酮合理用药一：正确掌握不同剂型胺碘酮的适应证两种剂型，不同作用机制胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药物，是一种多离子通道阻滞剂，因此，同时具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的作用。胺碘酮静脉早期应用和长期口服应用效果有所不同。静脉用胺碘酮，更多表现为Ⅲ类药物之外的作用，即钠通道阻滞、

3、β受体阻滞及钙通道阻滞作用；而口服胺碘酮或长时间静脉应用胺碘酮后，则表现为Ⅲ类药物的作用，即钾通道阻滞作用。通过抑制这些离子通道带来的电生理效应包括抑制窦房结、房室交界区的自律性，减慢心房、房室结、房室旁路传导，延缓心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，由此带来广谱抗心律失常作用。胺碘酮静脉注射液适应证 包括：室颤和无脉搏室速电击除颤失败后，静脉用胺碘酮以改善电击除颤的效果；不伴有QT间期延长的宽QRS心动过速（包括单形性室速和多形性室速）；房颤患者室率控制和节律控制及其他心律失常。静脉用胺碘酮还适用于合并器质性心脏病，尤其是伴缺血性心脏病及心功能不全的心律失常。在房颤

4、治疗中，相关指南对静脉用胺碘酮进行了明确定位及建议：对于合并严重器质性心脏病的患者，优先考虑静脉用胺碘酮进行复律；对于伴中等结构功能异常的患者，推荐应用伊布利特和维纳卡兰，如无效可考虑静脉用胺碘酮；对于无器质性心脏病的患者，复律时有更多的药物可供选择，如Ⅰc类药物普罗帕酮、伊布利特、维纳卡兰等，如无效同样可考虑静脉用胺碘酮。胺碘酮口服片剂适应证可用于房颤复律及维持窦性心律（不能作为室率控制的首选，因在长期治疗中有更多更理想的药物可达到室率控制的目的）。对于长期维持窦性心律的药物选择：心衰患者首选口服胺碘酮长期维持窦性心律；对于伴器质性心脏病或者无结构病变的患者，应选择更安全

5、的药物如决奈达隆、索他洛尔等；对于伴器质性心脏病的室性心律失常患者，其心律失常或基础疾病的严重程度还无需置入ICD，为了控制心律失常，可考虑口服胺碘酮；恶性心律失常的二级预防优选置入ICD，无法置入ICD的患者可考虑口服胺碘酮；对于置入ICD、应用β受体阻滞剂，但心律失常仍反复发作的患者，为了减少ICD的放电，可考虑口服胺碘酮。胺碘酮合理用药二：规范胺碘酮的用法用量，确保临床疗效累积剂量是保证临床疗效的关键对于房颤的择期复律与预防，中国《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》强调了胺碘酮10g负荷量（包括静脉及口服）的必要性，急性期转律或控制室率静脉胺碘酮剂量应为1.2~1.8g/

6、d。对于室性心律失常，指南推荐在10min内静脉注射150mg，如必要重复上述操作，随后按照1mg/min滴注6小时，再减量为0.5mg/min。胺碘酮的应用关键是药物需要累积到一定剂量才能发挥药效，累积剂量是指口服维持量之前的总量，包含了静脉推注的负荷量、静脉维持量、口服负荷量。可以通过表格记录胺碘酮静脉用量、口服用量及体内累积量（表）。负荷方法及剂量单纯静脉负荷法适用于短期应用和无法口服的患者；静脉加口服负荷法适用于室性心律失常和反复发作心律失常的患者；单纯口服负荷方法适用于病情并不紧急和旨在预防的患者。负荷剂量分为小负荷量（＜10g）、中负荷量（10~20g）、大负荷

7、量（＞20g）。负荷速度分为快速负荷和缓慢负荷。快速负荷用于急性期，单纯静脉负荷建议胺碘酮每天不超过2.2g；静脉加口服负荷，一般建议静脉注射1.2~2.2g，口服0.6g，然后根据病情递减，大约在1周之内能够完成负荷；如果病情并不紧急，但想快速起效，可以选择大剂量口服的方法，每天0.8~1.2g，然后减为0.6g/d，大约10天能够完成负荷。缓慢负荷主要用于非急性期的长期用药，通常的做法是每天0.6g，服用7~10天，然后每天0.4g，服用7~10天，大约20天完成负荷。口服维持剂量因病而异、因人而异房颤患者普遍