二章幻灯片胃食管反流病

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1、胃食管反流病金州区中医院于惠珍【病因和发病机制】胃食管反流病是由于多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。胃食管反流病的主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。（一）食管抗反流防御机制减弱抗反流防御机制包括反流屏障，食管对反流物的清楚及黏膜对反流攻击作用的抵抗力1．抗反流屏障是指在食管和胃交接的解剖结构，包括食管下括约肌、膈肌脚、膈食管韧带、食管、与胃底间的锐角等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能状态。LES是指食管末端约3-4cm长的环形肌束。正常人静息时LES压为10-30cmHg,为一高压带，防止胃

2、内容物反流入食管，LES部位的结构受到破坏时可使LES压下降，如贲门失驰缓症手术后易并发反流入性食管炎。一些因素可导致LES压降低，如某些激素（如缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（如钙拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）及胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）均可引起LES压相对降低而导致胃食管反流。一过性LES松弛是近年研究发现引起胃食管反流的一个重要因素。正常情况下当吞咽时，LES即松弛，食物得以进入胃内。TLESR是指非吞咽情况下LES自发性松弛，其松弛时间明显长于吞咽时LES松弛的时间、TLESR既

3、是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。2.食管清除作用正常情况下，一旦发生胃食管反流，大部分反流物通过1-2次食管自发和继发性蠕动性收缩将食管内容物排入胃内，即容量清除，是食管廓清的主要方式。剩余的则由唾液缓慢地中和。故食管蠕动和唾液产生的异常也参与胃食管反流病的致病作用。食管裂孔疝是部分胃经膈食管裂孔进入胸腔的疾病，可引起胃食管反流并降低食管对酸的清除，导致胃食管反流病3.食管黏膜屏障反流物进入食管后，食管还可以凭借食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HCO3（碳酸氢根）、复层鳞状上皮等构成的上皮屏障，以及黏膜下丰富的

4、血液供应构成的后上皮屏障，发挥其抗反流物对食管黏膜损伤的作用。因此，任何导致食管黏膜屏障作用下降的因素（长期吸烟、饮酒以及抑郁等），将使食管黏膜不能抵御反流物的损害（二）反流物对食管黏膜的攻击作用在食管抗反流防御机制下降的基础上，反流物刺激和损害食管黏膜，其受损程度与反流物的质和量有关，也与反流物与黏膜的接触时间、部位有关。胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管粘膜的主要成分。近年对胃食管反流病监测证明存在胆汁反流，其中的非结合胆盐和胰酶是主要的攻击因子，参与损害食管粘膜。【病理】在有反流性食管炎的胃食管反流病患者，其病理组织学基本改变可有：①复层鳞状上皮细胞层增生②黏膜固有

5、层乳头向上皮腔延长③固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润④糜烂及溃疡⑤食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代称之为Barrett食管【临床表现】胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，主要表现有：（一）食管症状1.典型症状烧心和反流是本病最常见的症状，而且具有特征性，因此被称为典型症状。反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。烧心和反流常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者烧心和反流症状可在夜间入睡时发生。2.非典型症状指除烧心和反流之外的食管症状。胸痛

6、由反流物刺激食管引起，疼痛发生在胸骨后。严重时可谓剧烈刺痛，可放到后背、胸部、肩部、颈部、耳后。有时酷似心绞痛，可伴有或不伴有烧心和反流。由GERD引起的胸痛是非心源性胸痛的常见病因。吞咽困难见于部分患者，可能是由于食管痉挛或功能紊乱，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是由食管狭窄引起，此时吞咽困难可呈持续性或进行性加重。有严重食管炎或并发食管溃疡者，可伴吞吐疼痛。（二）食管外症状由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。对一些病因不明、久治不愈的上述疾病患者，要注意是否存在GERD，伴有烧心和反流症状有提示作用，但

7、少部分患者以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘为首发或主要表现。严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。一些患者诉咽部不适，有异物感、棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症，近年研究发现部分患者也与GERD相关。(三)并发症1.上消化道出血反流性食管炎患者，因食管黏膜糜烂及溃疡可以导致上消化道出血，临床表现可有呕血和黑便以及不同程度的缺铁性贫血。2.食管狭窄食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。3.Barrett食管Barrett食管内镜下的表现为正常呈现均匀粉红带白灰的食管黏膜出现胃黏膜的橘红色，分布可为环形、舌形或岛状。B