胃食管反流病30933

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胃食管反流病(Gastroesophagealrefluxdisease)泰山医学院附属医院消化内科（GERD） 并发症返流性食管炎返流引起的狭窄Barrett´s食管食管腺癌症状经典的返流症状返流引起的胸痛症状已经确立与返流相关的疾病返流性咳嗽返流性喉炎返流性哮喘牙齿侵蚀损伤食管的症状食管外的症状蒙特利尔GERD定义与分类推测与返流相关的疾病鼻窦炎肺部纤维化咽炎反复发作的中耳炎胃食管反流病（GERD）是指胃内容物返流引起的一系列不适症状和/或并发症的一种疾病状态Vakiletal,AmJGastroenterol2006 症状是诊断GERD的重要工具典型的不适症状(烧心、返酸或胃内容物返流)有助于诊断GERD典型的返流症状在诊断GERD的敏感度上是适中的典型的返流综合征(烧心和返流)非常具有特异性Vakiletal,AmJGastroenterol2006,Klauseretal,Lancet19902006年德国Labenz教授在胃食管反流病蒙特利尔共识 胃食管反流病（GERD）患者出现不适的反流相关症状但缺乏内镜下黏膜损害的依据，这类胃食管反流病又称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病（non-erosiverefluxdisease,NERD）是因胃内容物(胃酸和胃蛋白酶)，反流入食管而引起的食管黏膜糜烂、溃疡等炎症。非糜烂性胃食管反流病(NERD)返流性食管炎(RE) 胃食管反流病(GERD)在欧美国家比较常见，GERD的发病率为10%～20%，随年龄增加发病而增加，40-60岁为高发年龄。男女发病无差异，但并发的反流性食管炎(RE)人群中，男性多于女性（2-3：1），且男性更易发展成Barrttesophagus(BE)。胃食管反流病(GERD)在北京、上海两地的患病率为5.77％，反流性食管炎为1.92％，低于西方国家，病情亦较轻。胃食管反流病的流行病学 胃食管反流病◆西方国家20％－40％◆亚洲国家5％－17％，并有上升的趋势◆我国5.77％反流性食管炎◆西方国家10％－20％◆日本16.3％◆我国1.92％烧心◆美国42％◆北欧国家38％◆意大利9％DelaneyBC,etal.AlimentPharmacolTher,2004胃食管反流病的流行病学 病因和发病机制（Etiologyandpathogenesis）胃食管反流病(GERD)是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。。。性质胃食管反流病的主要发病机制：抗反流防御机制减弱、食管对反流物清除能力下降、反流物对食管粘膜攻击作用的结果。 一、食管抗反流机制减弱（一）抗反流屏障减弱：正常时，胃食管交界的解剖结构有利于抗反流，称之为抗反流屏障，包括食管下括约肌（loweresophagealsphincter,LES）、膈肌、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（His角）等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能状态。 GERD:抗反流屏障LES胃食管连接部位的平滑肌CD膈肌与腹肌共同作用膈食管筋膜基础压-6to-10mmHgLES(基础压+15to+60mmHg)CD(肋膈角)基础压+6to+10mmHg膈肌腹内韧带 LES是指食管末端约3－4cm长的环形肌束。正常人静息时LES压为10-30mmHg，为一高压带，防止胃内容物反流入食管。吞咽时LES松弛，使食物通过进入胃腔。正常人餐后有少量胃食管反流，但由于抗反流防御机制的存在，这种生理性胃食管反流时间短暂，不损害食管粘膜，常无症状。生理返流 TLESRTLESR（transitLESrelaxation,TLESR）是指非吞咽情况下LES自发性松弛，TLESR是正常人生理性胃食管反流的主要原因。其松弛时间明显长于吞咽时LES松弛时间、频繁出现与吞咽无关的一过性LES压下降会造成胃食管反流。TLESR是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。 TLESR主要的激发因素生理作用:排出咽下的气体激发因素:胃底牵张刺激咽部刺激CCK药物食物气囊气体胃内压—CCK膈神经 LES器质性异常括约肌总长度<2cm腹段括约肌长度<1cm括约肌基础压力≤6mmHg仅有括约肌长度缩短：a+/-bwithoutc仅有括约肌压力降低：cwithouta+b既有长度缩短又有压力降低：a+b+c************************* 正常情况下，一旦发生胃食管反流，大部分反流物通过1－2次食管自发性和继发性蠕动收缩将食管内容物排入胃内，即容量清除，是食管廓清的主要方式。剩余的则由唾液缓慢地中和及坐位或立位时的反流的自重影响。故食管蠕动和唾液产生的异常也参与者胃食管反流病的致病作用。食管裂孔疝（esophagealhiatalhernia）是部分胃经膈食管裂孔进入胸腔的疾病，可引起胃食管反流并降低食管对酸的清除，可导致胃食管反流病。二、食管对反流物清除能力下降 食管裂孔疝：导致胃食管连接部位两个高压区分离内在括约肌外在括约肌鳞状柱状上皮交界处膈食管韧带膈肌(肋部)膈肌(角部) 食管裂孔疝对LES压力的影响正常人食管裂孔疝Kahrilasetal,Gut,1999012-1-2-3疝中央胃食管10mmHg胃内夹SCJ012-1-2345疝中央胃食管10mmHgSCJ胃内夹膈LOS 食管粘膜抵抗力下降：反流物进入食管后，可以凭借食管上皮表面粘液、不移动水层和表面HCO-3、复层鳞状上皮等构成上皮屏障，以及粘膜下丰富的血液供应构成的后上皮屏障，发挥其抗反流物对食管粘膜损伤的作用。因此，任何导致食管粘膜屏障作用下降的因素（长期吸烟、饮酒、浓茶以及抑郁、紧张等），将使食管粘膜不能抵御反流物的损害。因此，食管粘膜屏障作用下降在反流性食管炎发病中起着重要作用。三、反流物对食管粘膜攻击作用内因 三、反流物对食管粘膜攻击作用在食管抗反流防御机制下降的基础上，反流物刺激和损害食管粘膜，其受损程度与反流物的质和量有关，也与反流物与粘膜的接触时间、部位有关。胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管粘膜主要成分，可引起食管粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡。近年对胃食管反流病监测证明存在胆汁反流，非结合型胆盐、胰酶也可成为主要的攻击因子，而导致食管粘膜的损害。又称为碱性反流性食管炎（Alkalinerefluxesophagitis）外因 四、食管以外的损害呼吸系统：咽喉炎、哮喘、吸入性肺炎食管源性胸痛：食管冠状动脉综合征：小儿：反复出现呼吸道和肺部感染 GERD食管损害的发生机制酸蛋白酶碳酸氢盐神经末梢酸-蛋白酶的侵袭使细胞间连接减弱紧密的细胞连接导致细胞间隙增宽细胞间隙增宽致使酸渗入Orlando GERD的病理①食管鳞状上皮增生②粘膜固有层乳头向表面延伸，达上皮层厚度的2/3，浅层毛细血管扩张，充血和/出血。③上皮层内中性粒细胞和淋巴细胞浸润④粘膜糜烂或溃疡形成，炎性细胞浸润，肉芽组织形成和／纤维化⑤出现Barrett食管改变（见下一页）1999年全国反流性食管病研讨会标准 GERD的镜下表现长期反复胃食管反流可引起食管粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄等。病变主要在食管下段，部分病人可涉及食管中段。Barrett食管是指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。内镜下典型表现为:正常呈现均匀粉红带灰白色的食管粘膜，出现胃粘膜的橘红色，分布可为环形、舌形或岛状。组织学表现为特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮或肠上皮。 临床表现Clinicalmanifestations胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，主要有四组表现。反流症状反流物刺激食管引起的症状食管以外刺激的临床表现并发症 反流症状食管刺激症状食管外症状烧心胸痛咳嗽反酸吞咽困难声音嘶哑嗳气反食上腹痛喘息口水增多憋气恶心癔球症吞咽疼痛GERD患者症状并发症症状 NERD的特点>60%的GERD患者是NERD其症状以及对生活质量的影响与RE相似并非所有NERD患者均有酸暴露异常症状常与FD、IBS重叠 NERD:内镜下表现NERD患者内镜检查完全正常吗?有无所谓的微小病变食管炎?进一步研究高清晰度放大内镜常规应用lugol氏碘染色（色素内镜）NBI共聚焦内镜 早期病变的内镜表现鳞柱状上皮交界呈不规则锯齿状微小的三角形缺损网络状改变或微小疤痕碘染色不均匀微血管异常齿状线下绒毛状变化 （四）并发症（Complication）反流性食管炎refluxesophagitis（见分类）上消化道出血(Uppergastrointestinalbleeding)食管狭窄(Esophagealstricture)Barrett食管(Barrettesophagus) 上消化道出血(Uppergastrointestinalbleeding):反流性食管炎患者，因食管粘膜炎症、糜烂及溃疡等病变累及粘膜下的血管可导致上消化道出血，临床表现可有呕血和（或）黑便以及不同程度的缺铁性贫血。 食管狭窄(Esophagealstricture)：食管炎反复发作致纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄，这是严重食管炎表现。狭窄通常在食管下段，患者常逐渐出现进食困难。 Barrett食管：在食管粘膜的修复过程中，食管贲门交界处的齿状线2cm以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮取代或化生的柱状上皮称之为Barrett食管。Barrett食管内形成的溃疡，又称Barrett溃疡。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高30－50倍。80%食管腺癌发生于BE 实验室及其他检查内镜检查(Gastroendoscopyexamination)24h食管pH监测(24hEsophagealpHmonitoring)Ｘ线检查(X-raysExamination)食管测压检查(EsophagealManometricExamination) 一、内镜检查(Gastroendoscopyexamination)内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变（如食管癌等）作鉴别。内镜下无反流性食管炎征象不能排除胃食管反流病。 GERD:镜下表现 糜烂性食管炎Barrett食管食管癌NERD 洛杉矶分级法：根据内镜下所见食管粘膜的损害程度进行反流性食管炎分级，有利于病情判断及指导治疗。目前国外采用。正常：食管粘膜没有破损；Ａ级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径小于5mm；Ｂ级：一个或一个以上粘膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变；Ｃ级：粘膜破损的融合，但小于75％的食管周径；Ｄ级：粘膜破损有融合，至少达到75％的食管周径。 二、24小时食管PH监测应用便携式PH记录仪在生理状态下对患者进行24小时食管PH连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，有助于鉴别胸痛与反流的关系。目前已被公认为诊断胃食管反流病的重要诊断方法。常用的观察指标：24小时内PH＜4的总百分时间、PH＜4的次数，持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等六项指标。主要意义：①是否存在反流以及确定反流的程度；②LES的功能状态；③抗反流术术后评价。但要注意在行该项检查前3日应停用抑酸药与胃肠动力的药物。 食管滴酸试验　在滴酸过程中出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性，且多于在滴酸的最初15分钟内出现。而对照盐水实验（-）。患者取坐位，经鼻腔放置胃管。当管端达30～35cm时，先滴入生理盐水，每分钟约10ml，历15分钟。如患者无特殊不适，换用0.1N盐酸，以同样滴速滴注30分钟，在滴酸过程中，出击胸骨后痛或烧灼感者为阳性反应，且多于滴酸的最初15分钟内出现。试验的敏感性和特异性约80%。 三、食管测压可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。LES静息压为10-30mmHg，如LES压＜6mmHg易导致反流。当胃食管反流病内科治疗效果不好时可作为辅助性诊断方法。 四、X线检查：食管吞钡X线检查，对中后期的食管溃疡、狭窄及伴随的疾病有一定的诊断价值，对轻症患者阳性率不高。 诊断及鉴别诊断诊断1.有明显的反流症状2.内镜下可能的反流性食管炎表现3.食管过度酸反流的客观证据(1)有典型烧心反酸症状,可初步诊断.①内镜下若有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变,可明确诊断.②内镜下阴性者,需行24小时pH检测,如证实有食管过度酸反流,可明确诊断;无法行24小时pH检测者,可作质子泵抑制剂(PPI)试验性治疗(如奥美拉唑20mg，每日2次，共7天),如有明显效果,一般也可明确诊断.(2)症状不典型者,需结合内镜检查、24小时pH检测试验性治疗及综合分析作出诊断.鉴别诊断本病需与冠心病、食管贲门失弛缓症、食管癌、感染性食管炎和药物性食管炎、功能性消化不良、胆道疾病等疾病相鉴别。 缓解症状烧心反酸吞咽困难减少风险出血狭窄腺癌GERD治疗目的 GERD的治疗目标使烧心和其他症状完全（充分）缓解治愈潜在的食管炎提高生活质量预防复发、并发症中华医学会消化病学分会动力学组共识Dentetal1999 改变生活方式降低LES压力的食物(脂肪,咖啡,巧克力,薄荷,酒精)抽烟饮酒紧身衣物肥胖GastroesophagealReflux餐后立即卧床药物钙通道阻滞剂硝酸盐茶碱抗胆硷药Β受体阻滞剂妊娠进食过量胃过度牵张 二、药物治疗　目前对于反流性食管胃病的药物治疗多主张采用递减法，即一开始首先使用质子泵抑制剂加促胃肠动力药，以求迅速控制症状，快速治愈食管炎，待症状控制后再减量维持；也可采用递增法，即从作用弱的药物开始。 这类药物的作用是增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。多潘立酮（II：吗丁林10mgtid）西沙比利(普瑞博思10mgtid)。由于西沙比利有个别严重心律失常不良反应的报道，临床上已限制应用。莫沙比利作用与西沙比利相似，安全、有效,临床正在广泛使用。伊托必利（多巴胺D2受体阻滞和乙酰胆碱酯酶抑制的双重作用）促胃肠动力药对GERD治疗作用 H2RAs对GERD治疗作用抑制胃酸分泌:抑酸时间pH>4:8hours竞争性抑制,对餐后酸分泌作用弱常产生耐药性临床应用:适用于轻、中症患者每日至少服药2次可部分缓解症状常不能治愈食管炎 奥美拉唑(Omeprazole)、兰索拉唑(Lansoprazole)泮托拉唑(Pantoprazole)、雷贝拉唑（Rabeprazole）埃索美拉唑(Esomeprazole；Nexium)这类药物抑酸作用强，因此对本病的疗效优于H2RA或促动力药，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者，疗程4－8周。对个别疗效不佳者可倍量或与促胃肠动力药联合使用。PPI（protonpumpinhibitor）对GERD治疗作用 8Weeks10541022477482169158CastelletalAmJGastroenterolMarch2002各型反流性食管炎疗效EsomeprazolevsLansoprazole916962P=0.0001Lansoprazole30mgEsomeprazole40mg=病例数4Weeks%治愈率0102030405060708090100ABCDLosAngeles分级 仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时、缓解症状用。①吸收性抗酸药：如碳酸氢钠等。②非吸收性抗酸药：如氢氧化铝凝胶。铝碳酸镁胶剂磷酸铝凝胶（裕尔）抗酸剂 维持治疗对下列情况应考虑给予维持治疗：①停药后很快复发且症状持续者，肯定需要长程维持治疗。②反流性食管炎合并食管溃疡、食管狭窄和Barrett食管时。H2RA、西沙比利、PPI均可作于维持治疗，其中以PPI效果最好。维持治疗的剂量因个别患者而异，以调整至患者无症状之最低剂量为最适剂量。 三、抗反流手术治疗　抗反流手术是不同术式的胃底折叠术，如同时合并食管裂孔疝，可进行裂孔修补及抗反流术。目的是阻止胃内容反流入食管。抗反流手术指征为：①严格内科治疗无效；②有严重并发症且内科治疗无效。 四、并发症的治疗（一）食管狭窄　除极少数严重瘢痕性狭窄需行手术切除外，绝大部分狭窄可行内镜下食管狭窄扩张术治疗。扩张术后予以长程PPI维持治疗可防止狭窄复发，对年轻患者亦可考虑抗反流手术。 （二）Barrett食管Barrett食管常发生在严重食管炎基础上，并且一旦出现，就难以自行消除，且发生食管腺癌的危险性大大增高。尽管有各种治疗Barrett食管方法的报道，其近期有效，但远期疗效尚未获肯定，因此加强随访是目前预防Barrett食管癌变的唯一方法，早期识别异型增生，发现重度异型增生或早期食管癌及时手术切除。积极药物治疗基础病是预防Barrett食管发生的重要措施，此时必须使用PPI及长程维持治疗，有指征者亦可考虑抗反流手术。 GERD在亚洲越来越常见这一地区的大多数患者有非糜烂性胃食管反流病或者轻度侵蚀性食管炎总结&结论I： 仔细的病史采集可以询问出经典的GERD症状(烧心和返流)，这是诊断的重要基础PPI诊疗阳性更加证实了诊断的正确性症状不典型、反复发作、症状严重或有警示症状的病人应接受内窥镜检查总结&结论II： PPI是所有GERD患者初始治疗和长期治疗的合适选择治疗一开始就必须使用高效的PPI(干预途径)埃索美拉唑在任何剂量上抑制胃酸的功效都要强于第一代PPI总结&结论III： 对于未经调查的GERD、NERD和轻度侵蚀性食管炎患者的长期治疗选择上，需要根据其症状来确定药物治疗剂量方案重度侵蚀性食管炎的患者须接受持续（足够剂量）的PPI治疗被证实患有Barrett´s食管的患者必须严密监测随访总结&结论V： 抗返流手术必须限于严格加以选择的一些患者内镜下进行治疗操作目前仍处于试验阶段总结&结论VI： 谢谢 贲门失弛缓症 餐后胃内酸分布异常是餐后酸反流的原因食管pH3.0pH1.6食团pH4.7Fletcher,Gastroenterology2001;121:775