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1、急性心肌梗塞的治疗指南2007-08-2014:13【大中小】【我要纠错】 一、现状 美国每年90万人患AMI;22.5万人死于受治前;12.5万人现场死亡;早期再灌注治疗是改善心室功能和提高生存率的关键。 二、迅速诊断和处理AMI需作到 a.普及AMI诊断及处理知识;b.社区医疗机构作出初步处理;c.医疗救助人员应有紧迫感:时间就是心肌,时间就是生命;d.尽快送到最近能抢救并能完成再灌注治疗的医院。 三、急诊科诊断与处理 1.要求到诊病人10分钟内完成初步评价。 2.20分钟内确诊。 3.立即处理: (1)鼻导管吸氧; (2)舌下含化硝酸甘油
2、(除非收缩期血压<90mmHg心率<50次/分或>100次/分); (3)充分镇痛,吗啡或度冷丁; (4)口服阿斯匹林160-325mg/次; (5)12导联心电图相邻ST段抬高1mV高度提示冠状动脉血栓可作溶栓治疗; (6)症状持续伴LBBB与ST段抬高者相同; (7)症状持续但无ST段抬高者,不作溶栓治疗; (8)ST段抬高采用溶栓采用较安慰剂治疗死亡率减低21,症状发生后6小时内受益最大,12小时内溶栓效果仍肯定。症状发作后1小时溶栓,每千例可挽救35个生命,7-12小时溶栓,每千例可挽救16个生命; (9)溶栓治疗轻度增加颅脑内出血危险性(危
3、险因素,年龄>65岁,体重<70Kg,高血压和使用tpA. 4.直接PTCA可作为溶栓治疗的替代疗法一旦开始再灌注治疗,病人应住院。[医学教育网搜集整理] 四、住院治疗 一经住院,连续ECG监护,立即测定心肌细胞坏死标志物CK-MB或cTNT、cTNI,密切注视心电和/或血流动力学异常。大多数死亡发生于入院后前24小时内,至少限制体力活动12小时,住院后前24小时尽量不使用抗心律药,应备好阿托品、利多卡因、肾上腺素、经皮起搏电极板和经静脉起搏电极和除颤器。 对大面积前壁AMI或超声发现附壁血栓者,主张肝素抗凝治疗;溶栓治疗后续用肝素,主要是基于临床实践,同
4、时还取决于溶栓药类型,使用tPA时加用肝素。肝素可增加梗死相关动脉开通性,但不一定改善临床效果。鉴于GUSTO(Globalutilizationof StreptokinaseandtPAforOccludedArteries)中加速性tPA+静脉肝素的临床效果,使用tPA后,至少采用48小时肝素静滴。在急诊科服阿司匹林后,每日服用同样剂量阿司匹林。 尽管缺乏结果肯定的资料,但是仍应在无低血压、心动过缓或明显心动过速的病人,静滴硝酸甘油24-48小时,在AMI病人口服硝酸甘油有顾忌,主要是因为不能随血流动力学改变灵活调整剂量,千万不能将硝酸甘油作止痛剂。 早
5、期静注β-受体阻滞剂改为口服治疗,几项研究表明,β-受体阻滞剂降低病残率和病死率。钙拮抗剂尚未显示降低AMI死亡率,在无ST段抬高或LBBB并且无肺瘀血病人,地尔硫卓降低复发性缺血事件发生率,AMI病人禁忌使用硝苯地平。对于ST段抬高或LBBB病人,若无低血压或禁忌症,应于入院后数小时内开始ACEI治疗;以后对CHF和EF<40%者持续给予ACEI治疗;无并发症并且超声心动图显示无左室功能障碍者6周后停用ACEI.24小时后继续使用阿司匹林和β-受体阻滞剂;连续静点硝酸甘油24-48小时;必要时给予硫酸镁24小时对于使用tPA病人,继续静脉应用肝素48小时。[医学
6、教育网搜集整理] 对于AMI后数天或数周出现诱发或自发心肌缺血的病人,无论是否作过溶栓治疗,均常规作择期冠脉造影,并考虑作PTCA或外科搭桥术。对于无并发症,并且左室收缩功能良好的AMI病人,常规作导管介入治疗,现有证据表明,这样做既不挽救心肌,也不能降低再梗塞或死亡率。 对于心包炎性复发性胸痛病人,口服大剂量阿司匹林(650mg,4-6小时一次)。对于心肌缺血性复发性胸痛,采用静点硝酸甘油,止痛剂和抗栓治疗(阿司匹林、肝素),同时考虑冠造和血管重建术。 对于CHF病人考虑呋噻米+ACEI硝酸甘油减轻前负荷,硝普钠减轻后负荷。对于心源性休克,在IABP保护下
7、进行冠造、PTCA或CABG.对于休克、肺淤血、心率>100/分、收缩压<100mmHg考虑冠造、PTCA等再灌注治疗。对于右室梗塞伴心功能障碍时,考虑扩容(生理盐水)并给予正性肌力药;AMI时出现房颤,往往是严重左室功能障碍的表现。若导致血流动力学障碍或缺血加重,作直流电复律;否则给予β-受体阻滞剂和/或洋地黄,以减慢心室率。出现心室颤动,立即电复律。出现单形性室性心动过速伴心绞痛、肺淤血或低血压即刻电复律并在此类病人考虑PTCA或CABG;若不伴胸痛、低血压或肺瘀血,则静脉使用利多卡因、乙胺碘呋酮、普鲁卡因胺。AMI伴有症状性窦性心动过缓和Ⅰ°AVBⅡ°一型A
8、VB给予阿
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