心绞痛与心肌梗塞

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1、2009年12月19日　　美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）于2007年8月8日发布了新版不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死诊疗指南，该版指南结合领域内5年来新的临床试验结果，对02年版指南作出调整，本文将就新旧指南中关于治疗策略的变化进行探讨。　　指南采用了惯用的推荐分类：I类推荐指所用的措施或治疗有证据和（或）有共识，对患者有效、有用、有益；Ⅱ类推荐指所用的措施或治疗效益其证据有矛盾和（或）观点有分歧；IIa类的证据或观点偏向于有益；Ⅱb类的证据或观点尚难确定获益或获益较小；Ⅲ类推荐指所用措施或治疗的证

2、据或共识为无效，甚至有害。证据水平分为：A级证据，资料来自多中心临床试验或荟萃分析；B级证据，资料来自个别的随机或非随机试验；C级证据，资料来自专家共识观点、病例研究或规范治疗。　　一、早期侵入治疗与早期保守治疗　　指南将早期侵入性策略定义为在进行无创性缺血评估或药物治疗失败之前行侵入性评估(诊断性造影并拟行血管重建术)；早期保守策略则仅在强化药物治疗下无效或无创方法证实有缺血证据的基础上考虑侵入性评估手段。　　(一)推荐水平：　　Ⅰ类：　　1.存在顽固性心绞痛或血流动力学及电生理学不稳定,同时无严重合并症及侵入性手术禁忌

3、症的患者,采取早期侵入性策略(证据水平:B级);　　2.初始稳定但有临床事件高风险,同时无严重合并症及侵入性手术禁忌症的患者,采取早期侵入性策略(证据水平:A级);　　Ⅱb类:　　1.初始稳定但有升高的临床事件发生危险性(包括肌钙蛋白阳性),同时无严重合并症及侵入性手术禁忌症的患者,早期保守策略可作为一种选择予以考虑,应综合医生及患者的意见而定(证据水平:C级);　　2．对于合并慢性肾功能不全的患者，选择早期侵入性策略是合理的(证据水平:C级);　　Ⅲ类:　　1.对于有严重合并症如肝、肺功能衰竭者,因血管重建的手术风险以及

4、因合并症的存在而从血管重建中获益较小,不推荐采取早期侵入性策略(证据水平:C级);　　2.不推荐对急性胸痛,但急性冠脉综合征的可能性较小的患者采取早期侵入性策略(证据水平:C级);　　3.无论临床证据如何,对不愿考虑血管重建的患者,不推荐行早期侵入性策略(证据水平:C级);　　(二)总则　　近年来对于早期侵入性还是早期保守的策略之争论一直没有停止，甚至越来越激烈，FRISCII、ISAR-COOL，TACTICS-TIMI18等研究的结果显示早期侵入性治疗优于早期保守治疗，而早期的VANQUISH试验及2006年公布的IC

5、TUS试验则显示和早期保守治疗相比，早期侵入性治疗在主要终点事件方面并无差异。较之02版的指南之倾向早期侵入性的观点，新的指南则作出某种回撤及微调。对两种治疗策略进行细化，并建议医生针对具体患者，根据其危险分层、有无重要合并症以及患者的个人意愿等综合评定，同时推荐采用临床试验证实有效的危险评估工具如PURSUIT,TIMI以及GRACE进行危险评分。　　(三)早期保守策略的合理性　　早期保守策略的优点在于对于稳定的患者，可以避免常规行侵入性诊治手段所带来的潜在并发症,并可降低医疗费用。但指南亦着重指出，一旦采取早期保守策略

6、，在采取规范药物治疗的同时，稍后或于出院前应考虑各种无创性评估手段如激发（运动或药物）试验明确有无缺血证据、心脏超声以了解是否存在左心功能不全，而考虑选择性侵入性评估手段，以明确患者是否会从血管重建术中获益。　　(四)早期侵入性策略的合理性　　对于发病24小时内无症状复发的患者，指南指出早期行冠状动脉造影可以明确冠脉的解剖情况，明确罪犯血管并可以尽早合理选择进一步治疗方案，从而降低住院时间。且随着更强的抗凝、抗血小板药物的出现，早期侵入性诊治手术围术期风险的降低而使之更具有吸引力。上述药物的应用亦将冠状动脉造影分为入院即刻

7、和延期（12-48小时后）。对即刻行造影的支持证据来自ISAR-COOL研究，在对所有急性冠脉综合征患者行强化药物治疗（包括口服及静脉应用的抗血小板制剂）的同时，随机即行造影的患者较之经过一段“冷却期”（平均86小时）后行造影的对照组，其30天的死亡及心肌梗死的发生更少。　　更多的研究支持延期的侵入性诊治，认为较之早期者减少围手术期的并发症，但指南亦指出：对造影术前药物的“稳定”作用，尚无证据支持或正式的评估。　　(五)两种策略的对比　　指南对分别支持两种策略的临床研究结果进行了详细分析，尤其对ICTUS的结果进行了分析，

8、该研究入选了从2001年7月到2003年8月共1200例NSTE-ACS患者。602例入选早期介入治疗组，596例入选择期介入治疗组，1年累计事件发生率分别为22.7%和21.2%，P＝0.33。1年的死亡率，两组均为2.5%。1年累计心肌梗死发生率早期介入组明显高于择期介入治疗组（15.0%vs10.