基线调查登记表：重点人群口服碘油丸基线调查登记表p020090525340297415135

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1、表1重点人群口服碘油丸基线调查登记表县(市)乡(镇)村村民小组号编号姓名年龄联系电话家庭住址投服对象备注新婚孕期小于3个月领取生育证哺乳期是否审核登记人:审核人:登记日期:表2重点人群口服碘油丸投服情况汇总表县(市)乡镇名称人口数投服对象外出人数(B)禁忌症人数(C)应投服总人数(D=A-B-C)实际投服人数(F)投服率(G=F/D　100%)异常反应人数新婚人数孕期小于3个月人数领取生育证人数哺乳期人数合计(A)合计汇总人:审核人:汇总日期:表3重点人群口服碘油丸补漏登记表县(市)乡(镇)村村民小组号编号姓名年龄联系电话家庭住址投服对象备注新婚孕期小于3个月领取生育证

2、哺乳期是否审核登记人:审核人:登记日期:表4重点人群口服碘油丸快速评估汇总表省地(市)评估县名应投服总人数投服情况评估尿碘浓度((g/L))评估情况评估乡数评估人数实际投服人数投服率(%)异常反应人数检测份数中位数(g/L)频数分布(%)<5050～100～300～>500合计汇总人:审核人:汇总日期:表5—1重点人群口服碘油丸登记卡(第一联)编号:姓名:民族:出生日期:年月日家庭住址:胎次:计划生育日期:上次口服碘油:日期:剂量:(mg)本次口服碘油:日期:剂量:(mg)口服者签名:单位:(盖章有效)当地医院(卫生院)联系电话:表5—2重点人群口服碘油丸登记卡(第二联

3、)编号:姓名:民族:出生日期:年月日家庭住址:胎次:计划生育日期:上次口服碘油:日期:剂量:(mg)本次口服碘油:日期:剂量:(mg)口服者签名:单位:(盖章有效)当地医院(卫生院)联系电话:注:一式两份,第一联报县疾控中心,第二联交口服碘油丸者