永康人民医院三乙预查情况反馈汇总

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1、XX人民医院三乙预查情况反馈汇总（二甲升三乙）临检：输血知情同意书写不规范，全院不统一；告知事项不详细，制式书面告知未打勾；存在缺项补填情况，补填未注明时间；用血指征、适应症掌握不严格；输血后无效果评价记录；用血室内质控无效价比对（抗血清）；检验预演不到位；临床手册无；文件管理有待进一步加强；投诉、办公室文件管理：相关证明文件与评审期不一致；床位情况，医院应下文确认；人员配备不到位；科室设置无任命文件；管理费用占业务收入的经率超标；年度计划与总结，不能用院长讲话代替；医院无5年发展规划；前5年和后5年均没有；院务公开信息的小册子无；全院统一的预案建立不完善；耗材标签不规范，可

2、追溯性不强；各类会议记录内容不准确、到位；所有入院设备与财务未统一；医院标识指引不规范，整体布局图不明显；急诊指引不醒目，特别是夜间。投诉流程、投诉电话公示不明显（未上墙）；总值班联系困难；麻醉科：手术台、麻醉心电监护仪不够；人员配备不足；疼痛门诊时间不够；手术室有霉变物资；剧毒药品标识不醒目(有标识，但标签小)；转送氧气设备不够；PDCA针对性不强；接送病人交接不规范；转送病人应备氧气小钢瓶，连接问题应解决好；急诊室：分专科急诊不到位；产科、眼科无排班表；夜间医师到后诊室门打不开，设备未配齐；诊室钥匙管理不规范（需要时未能及时开启）；值班人员通信不畅通；预检分诊不规范；急诊

3、医师上岗证不达标；群体事件处置时人员分工不明确、区域安排不规范；全院抢救成功率过低；夜间急救中心标志不清楚；急诊挂号：未预检即已挂号，急诊必须经预检后才可挂号，急诊与夜间门诊应分开，以确保危急病人抢救；急诊病人办理入院手续，应在5分钟内帮病人办妥；应急管理：人员分工欠缺，就诊区域不清，床位应急调配不到位，相关人员到位穿着便装，向谁报到，服从谁安排均不到位。模拟演练：预检分诊未评估；绿色通道开放不规范；总值班权限过大（绿色通道）；病史采集过于简单；体格检查不规范；标本采集不规范；知情同意授权不规范；危急值确认不规范；抽血流程不规范（抽血气未按压）；替代方案未明确，病人没有选择权

4、；手术风险谈话不到位；转运安全管理不到位；病人接送评估不到位；高危药品使用未进行双人核对；转送程序不规范；风险意识谈话人文关怀不够；临床科室与医技科室协助精神不强；全院应急预案未统一；抢救物品准备不充分；病种准备：原则：儿科不能享受大人，大人可以享受儿科病历质量考核严防出现重大缺陷，危机值处置应严格并规范；病人的处理应做到：反复的评估、及时处理、告知同意、有效沟通；熟悉流程、加强演练准备充分；重视技术水平；标志醒目、全员准备；手术名称与内容应一致；病历资料应完善；院感：单独设科、下发文件；统计室数据应与院感数据相一致；六部洗手法标识醒目、贯穿全院、做到两前三后；加强手术室、I

5、CU、血透室入口管理；做好发热门诊管理，发热病人输液时应与普通病人隔离；口腔器械未由供应室同意清洗、塑封外露；特殊感人病人应专人护理；腔镜的清洁、消毒应固定一个人，并做好排班；新生儿重症室医护人员未戴口罩、帽子；未专门设置配奶室；职业防护：口罩戴畈、取消毒液要用手背取；后勤保障管理：应急保障流程掌握不熟练，处置不到位；相关标识不到位；吸烟无人劝阻、态度不佳；未做到专车专用（清洁车）；生活垃圾集放点、医疗废物储存点分类摆放无标识；缺工作人员休息室；锐器处置流程不熟悉；食品卫生知识考核资料不全；食堂油烟排放无检测；消防管理和培训不全面、不到位；紧急疏散标识不明显；消控上岗证不全；

6、年耗10万以上用品无招投标资料、缺对物质供应商的动态管理；突发停电：电工控气开关位置不熟悉；突发困梯：未询问哪一层，相关人员到位不及时；突发供氧故障：氧气瓶上无标识“满”或“空”；护理：急诊科应急人员职责、到岗分工不明确，投入抢救带有一定的盲目性，未能发挥梯队人员的作用；应急呼叫系统不通畅；急诊EICU应设立一个简单的治疗室，否则影响抢救速度及效率；病房：对危重病人的基础护理、专科护理不重视，病人卧床不适，三短六洁不到位；生命体征不稳定的患者放在病区走廊，升压药由5ml/h调到8ml/h无口头或书面医嘱，护理记录中未体现血压不稳定病人的q1h测血压记录；引流管护理不到位，T管

7、、腹腔引流管固定在一起，影响引流效果；护理记录：住院号8位、4位记录不统一，压疮评分表与记录评分不符合；护理记录书写：拷贝现象普遍，手术记录日期未记录，血透检查异常者未复测及处理；病房管理：使用小电炉热饭菜（存在火宅、电路中断风险）；病房患者男女混住，床单不洁；晨会交班效果不好，交班声音小；训练用的物品管理不规范（随意放在治疗室，缺乏安全性）；拖地后地面过于潮湿，防滑标志安放不及时；保护病人隐私（检查患者时未拉窗帘）；应急演练中交接之前无评估、无交接记录；资料准备：内在应完善，CQI内容和存在问题不一致