心房颤动伴心功能不全案例

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1、心房颤动伴心功能不全案例分析山东大学附属山东省立医院张雅慧一、病史摘要患者，女，79岁，身高155cm，体重48kg。因“发作性心悸、胸闷5个月，加重伴喘憋2天”入院。患者于5个月前出现阵发性心悸，当时自摸脉搏微弱，伴有头晕及肢体无力，无胸痛大汗、无咳嗽咳痰及咯血，无一过性晕厥黑曚，无视物旋转、恶心、呕吐，持续数分钟，休息后可缓解。4个月前再次出现上述症状，于当地医院住院治疗，行动态心电图检查：阵发性房速。行超声心动图检查示：右心稍大、二尖瓣中度返流、三尖瓣重度返流，主动脉瓣中重度返流，肺动脉瓣轻度返流。于当地住院治疗诊断为“老年退行性瓣膜病，心律失常、短阵房

2、速”，出院后未正规口服药物。2天前无明显诱因，再次出现阵发性心悸，伴喘憋，就诊于我院急诊检查，考虑为：“心律失常、快速心房颤动，心功能不全”，给予对症治疗后转入我院心内科。入院诊断为：1.老年退行性瓣膜病二尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全阵发性心房颤动心功能Ⅲ级（NYHA分级）2、高血压病（2级，很高危）。患者既往有高血压病病史6年，最高达160/90mmHg，未正规服用药物治疗。无家族遗传病史。否认食物及药物过敏史。入院查体：体温：36℃，脉搏：107次/分，呼吸：18次/分，血压：113/67mmHg。口唇紫绀，颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静

3、脉怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，未闻及干鸣音，可闻及湿性啰音，未闻及及胸膜摩擦音，心前区隆起，心尖搏动向左侧移位，可触及心前区抬举性搏动，心浊音界向左侧扩大。心室率120次/分，房颤律，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，无心包摩擦音。腹部柔软，无压痛、反跳痛。肝脏肋下3横指可触及，脾脏未触及。双下肢无浮肿。二、治疗经过入院第1天：患者诉阵发性心悸，夜间半卧位入睡。查体体温：36℃，脉搏：107次/分，呼吸：18次/分，血压：113/67mmHg。神清，口唇紫绀，颈软，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音清，可闻及湿性啰音，心前区隆

4、起，心尖搏动向左侧移位，可触及心前区抬举性搏动，心浊音界向左侧扩大。心率120次/分，房颤律，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音。肝脏肋下3横指可触及，脾脏未触及。双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：心房颤动、伴快心室率。生化：ALT61.1U/L脑利钠肽前体4935pg/ml。治疗经过：给予托拉塞米改善心功能，还原型谷胱甘肽改善肝功能。入院第2天：患者诉胸闷气短较前好转，夜间半卧位入睡。查体：口唇紫绀，颈静脉怒张，右下肺呼吸音减低，双肺可闻及湿性啰音，心率120次/分、房颤律可闻及杂音，肝大肋下3横指。双下肢无水肿。辅助检查：胸片：双侧胸腔积液。超声心动图：

5、左房、右心稍扩大，二尖瓣中-重度反流；三尖瓣重度反流；主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流；肺动脉压轻度升高。右侧大量胸腔积液，左侧可见少量胸腔积液。血生化：ALT:69.1U/L，K+2.97，脑利钠肽前体7519pg/ml。治疗经过：口服呋塞米+螺内酯利尿改善症状，吸氧、营养对症支持治疗，雾化吸入改善呼吸功能，服用酒石酸美托洛尔控制房颤心室率，加用静脉及口服钾盐行补钾治疗，余治疗同前。入院第3天：患者诉呼吸困难较前好转，夜间可半卧位入睡。查体：双肺呼吸音粗，湿性啰音减少，右下肺呼吸音低，心率120次/分，房颤律，双下肢无水肿。辅助检查：生化ALT44.8U/L，K+

6、2.94，脑利钠肽前体2756pg/ml。治疗经过：患者血钾仍然较低，目前应用静脉补钾、口服氯化钾缓释片及枸橼酸钾口服液行补钾治疗。考虑患者存在血栓风险，给予华法林抗凝治疗。入院第6天：患者诉呼吸困难较前明显好转，精神尚可，能进食少量软饭。测体重患者体重已减轻1.3kg。查体：BP147/92mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率85次/分，未闻及杂音，双下肢无水肿。辅助检查：床旁超声示：右侧胸腔积液较前减少，左侧未见胸腔积液。K+4.18mmol/L，脑利钠肽前体647.3pg/ml，血清尿酸465.2μmol/L，凝血功能：INR1.7。治疗经过：

7、血钾回报正常，停补钾药。加用氯沙坦、地高辛治疗。入院第9天：患者未诉活动后呼吸困难，夜间可平卧入睡，能进食少量软饭。查体：BP133/70mmHg神清、双肺呼吸音清，右下肺呼吸音减低，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，未闻及杂音，双下肢无水肿。辅助检查：K+3.78mmol/L，脑利钠肽前体238.2pg/ml凝血功能：INR2.3。治疗经过：治疗情况同前。入院第10天：患者一般状况好，未诉不适。目前患者心率控制较好，血压平稳，心衰症状改善，病情平稳出院。查体：血压118/65mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80次/分，心脏杂音性质同前，腹软，无压

8、痛、反跳痛及肌紧张。出院带药：药物名称