心绞痛及钙拮抗剂

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1、第9章抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药抗心绞痛药内容提要心绞痛概述抗心绞痛药物种类及作用机制心绞痛概述一、心绞痛含义心绞痛（anginapectoris）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，由心肌急剧的，暂时性缺血和缺氧所引起。临床表现：病人胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛、闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发作一般持续数分钟很少超过10~15min，休息或用药物治疗后常可缓解。心电图特点：图1心绞痛发作时II导联ST段压低，T波倒置图2变异型心绞痛发作时II导联ST段明显抬高二、病理表现图3心脏血管分布图（正面观）三、临床分型1.稳定型心绞痛（

2、stableanginapectoris）2.恶化型心绞痛（即不稳定型心绞痛）（acceleratedanginapectoris）3.变异型（冠脉痉挛所诱发）（Prinzmetal’svariantanginapectoris）四、心绞痛发生的主要机制：心肌氧供给心肌对氧的需求↑心舒张期长短血管外压力供O2需O2冠状动脉灌注压*心力冠状动脉口径心率心室内压心室壁张力心室容积侧支循环每分钟射血时间缺血性心脏病供O2↓+需O2↑，O2的供需失衡→心绞痛或心肌梗死供O2↓需O2↑1．冠状动脉粥样硬化,95%心力↑2．冠状动脉痉挛心率↑3．冠状动脉血栓形成运动、情绪改变心

3、绞痛分为：硝酸及亚硝酸酯类β-R阻断药钙拮抗药硝酸酯类及亚硝酸酯类三酰甘油Nitroglycerin（硝酸甘油）1.药动学肝脏首过效应强；舌下含服吸收迅速，生物利用度80%，1~2min起效，维持20~30min；经皮肤吸收可延长作用时间。2.药理作用基本作用：松弛平滑肌，尤其对血管平滑肌作用明显；硝酸酯类及亚硝酸酯类药理作用具体表现为：1.舒张AV→心脏前后负荷↓→心肌耗氧↓2.局部PGE和PGI2合成↑→冠脉血流量↑3.心室舒张末期压↓→心肌血流重分配局部代谢物聚集增加缺血区灌注硝酸酯类舒张平滑肌的机制：在血管平滑肌细胞和内皮细胞中产生一氧化氮（NO）→激活GC

4、→cGMP↑→松弛血管平滑肌。临床应用各型心绞痛,心肌梗塞,心功能不全不良反应血管舒张,耐受性,高铁血红蛋白血症β—肾上腺素受体阻断药普萘洛尔propranolol作用机制：1.降低心肌耗氧量阻断β-R→心肌收缩力↓，心率↓2.增加缺血区的供血①心肌氧耗↓，非缺血区血管阻力↑②心率↓，舒张期↑3.改善心肌代谢③氧自血红蛋白的解离↑）临床应用用于治疗稳定及不稳定型心绞痛，对心肌梗塞也有效，但不宜用于变异型心绞痛（阻断β受体→冠脉收缩）。硝酸甘油与普萘洛尔合用：普萘洛尔可取消硝酸甘油所致的反射性心率加快;硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所致扩大的心室容积，增强疗效，减少不良反应

5、。二者均降低血压，减少冠脉流量，对心绞痛不利，合用应减少用量。硝酸酯类受体阻断药作用机制产生NO→舒张血管平滑肌1.降低心肌耗O2量：扩张V→前负荷↓扩张A→后负荷↓2.改变血流分布，增加缺血区供血心室壁张力→心内膜下供血↑扩张较大心外膜输送血管及侧枝血管(-)-R1.降低心肌耗O2量：心肌收缩力↓Hr↓2.增加缺血区供血：Hr↓→舒张期延长非缺血区血管阻力↑→血液易流向阻力血管已舒张的缺血区合用意义疗效增强：分别通过以上不同作用机制使心肌耗O2↓缺血区供O2↑互补不足：受体阻断药抵消硝酸酯类引起Hr↑心力↑的不利作用硝酸酯类抵消受体阻断药引起心室容积扩大和

6、射血时间延长的不利作用钙拮抗药代表药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓作用机制：1.降低心肌耗氧量（钙内流↓→使心肌收缩力减弱，心率减慢）2.增加缺血区的供血（舒张冠脉）3.对缺血心肌的保护作用(P220,降低胞内钙浓度，延缓ATP的分解速度，保护缺血心肌细胞)临床应用：对冠脉痉挛及变异型心绞痛最有效。硝苯地平可引起反射性心律加快，与β-肾上腺素受体阻断药合用较理想；β-blocker与维拉帕米合用应注意对心脏的抑制。作用用途不良反应维拉帕米verapamil抑制窦房结和房室结降低冠脉和外周血管阻力阵发性室上速心绞痛和心梗高血压房扑房颤食管弛缓不能和痉挛体位性低血压房室

7、传导阻滞心衰休克强心甙中毒地尔硫卓diltiazem:同上相似较弱心绞痛高血压阵发性室上速副作用较少禁忌同上抗动脉粥样硬化药一、调血脂药：胆汁酸结合树脂——考来烯胺、考来替泊，烟酸；苯氧酸类——氯贝特、吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特等，HMG-CoA还原酶抑制剂——洛伐他汀(lovastatin)、辛伐他汀(simvastatin)、普伐他汀和氟伐他汀）二、改变脂蛋白组成药（烟酸）三、抗氧化药（普罗布考，VE）四、多系脂肪酸类五、粘多糖及多糖类（类肝素类物质）——减少动脉壁摄取脂蛋白的药物（硫酸软骨素)——血小板功能抑制药（阿司匹林苯磺唑酮）抗动脉粥样硬化药HMG