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1、肝门胆管癌不同术式疗效对比（附37例报告）吉化集团公司总医院普外科胆管癌在人群中的发病率不高，但近年来以每年递增5%的速度上升，是消化道肿瘤中上升速度最快的肿瘤。以肝门胆管癌（又称Klatskin瘤）最多见，占比例最大,为50%～75%。因癌组织多为高分化腺癌，生长缓慢，恶性度低，于胆管壁弥漫浸润生长致其增厚狭窄。临床表现：除黄疸外，其它症状不明显，导致延误诊断。一俟黄疸出现，多属中晚期，手术难度较大；尤其是肝门部胆管癌。胆道恶性肿瘤病例呈逐年增多趋势294例肝门胆管癌不同年度段的分布第三军医大学西南肝胆外科医院1976-2000年资料诊断胆管癌首选，也是最重要的
2、无创检查项目是胆管水成像（MRCP）；我院为省内最先引进核磁共振的医院。基于这一优势，我院1997—2007年收治了大批胆管癌病人，其中手术治疗的肝门胆管癌有37例。胆管癌病变部位临床分型上段胆管癌(肝门部胆管癌）中段胆管癌下段胆管癌壶腹部癌占50-75%占10-25%上段胆管癌临床分型Ｉ型II型IV型IIIa型IIIb型临床资料本组男32例,女5例。年龄37～74岁,平均年龄53.5岁,50岁以上占70%。病变部位Bismuth分类法:Ⅰ型7例,Ⅱ型4例,Ⅲa型13例,Ⅲb型10例,Ⅳ型3例。手术方式单纯手术探查3例。支撑管支撑内外外引流7例。姑息性切除、胆肠吻
3、合术4例。联合左半肝根治性切除10例。联合右半肝根治性切除13例。总切除率45%。结果单纯探查3例,术后2～3周因肝衰竭死亡。外引流2例,平均生存15.4个月。内引流5例,平均生存11.5个月。姑息性切除15例,平均生存17个月。根治性切除12例,无手术死亡,平均生存22个月。手术死亡共5例,死亡率13.5%。讨论—诊断肝门胆管癌手术切除率低的主要原因在于早期诊断困难。随着医疗仪器设备的发展，彩超、CT等检查的普及,以及MRCP的临床应用,早期诊断已成为可能。影像学检查彩超及MRI胆道水成像为首选（本组68例均采用此种方法）非侵入性和无创性联合应用显著提高确诊率一
4、般情况下可满足诊断ERCP、PTC术前梗阻部位、病变性质确诊率高（极少采用）为有创性检查有诱发胆管炎或胰腺炎可能影像检查联合应用比较肝门部胆管癌的诊断依据有进行性加重的梗阻性黄疸病史，影像学检查中有二项或二项以上提示肝门部胆管局限性梗阻性病变。影像检查包括彩超、MRCP、PTC、ERCP等。除外以下情况：①胆总管或肝管内结石。②以前胆道手术病史导致胆道狭窄。③其他检查提示邻近器官的恶性肿瘤。④根据病史考虑为硬化性胆管炎。讨论—治疗治疗肝门胆管癌的技术难度在于：肝门部重要组织是“立交桥”式的结构，以前被视为手术禁区。由于初诊的疏漏和延误，很少能得到早期确诊；因而成为
5、高位胆管梗阻性病变中的又一热点、更是一个难点。根治性切除要求彻底清除肝门及肝十二指肠韧带内淋巴、神经组织、脂肪和纤维结缔组织，实现肝动脉和门静脉“骨骼化”。治疗方法首选根治性手术切除，胆管空肠吻合术。支撑管支撑内、外引流术。如肿瘤侵犯门静脉无法切除时，可行原位同种异体肝脏移植。根治性手术术式癌段切除、肝门清扫、胆肠吻合左半肝切除、肝门清扫、胆肠吻合右半肝切除、肝门清扫、胆肠吻合肝门部胆管癌的姑息性治疗若肿瘤外侵较重无法切除时，可行胆管内肿瘤搔刮胆管扩张，并放置支撑管支撑内外引流术。（本组施行7例）经PTCD放支架外引流组织病理学及病理分型组织类型：95%为腺癌，罕
6、见的有鳞状上皮癌、腺鳞癌等病理分型：硬化型结节型乳头状弥漫型(85.0%)(6.8%)(6.8%)(1.4%)我院37例肝门部胆管癌术后病理转移情况肝浸润和转移２０.１%肝门区淋巴结转移２８.７%肝十二指肠韧带结缔组织内转移２１.３%胰腺转移１０.２%腹膜后淋巴结转移７.９%大网膜转移７.０%腹壁转移２.４%腹腔外远处转移２.０%肝门部胆管癌切除术后随访肝十二指肠韧带结缔组织内转移是术后复发的重要因素术中肉眼可见肝十二指肠韧带内转移灶者达12.5%显微镜下可能有更多微转移灶术中不易达到彻底清扫术后复发者常位于肝门区对这37例手术病历进行研究发现，肝门胆管癌的肝脏侵
7、润和区域淋巴结转移率高达70.1%，一年死亡率高达39.1%。改善预后、延长术后生存期的关键是选择适当的术式（联合半肝切除）、达到确实完全的根治。从本组资料看，内、外引流组及姑息切除组生存期相近，而根治切除组生存期明显延长，平均22个月。所以能联合半肝切除根治的胆管癌，应努力施行根治切除。但因该病的隐匿性导致确诊较晚，能适合实行根治手术的不多，本组仅12例(32%)获根治性切除,大多数为姑息性治疗。手术切除率低的原因病期太晚肿瘤的浸润和转移复发的原因癌细胞多途径转移切除不彻底、局部癌细胞残留肝门部清扫不够防止复发的对策扩大切除范围肝门区淋巴、神经、脂肪和纤维结缔组
8、织清扫术后
