危重患者的镇痛与课件

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1、危重患者的镇痛与镇静昆明医科大学第一附属医院重症医学科赵海燕镇静镇痛有无必要！“又动了，再加个钉子！”面对患者谵妄、烦躁面对这些情况，我们医生应该？谵妄是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍。尤以意识混乱为主要特征。“ICU精神障碍”谵（特指病中说胡话）妄（乱）发生谵妄死亡率增高并发症发生增多住院时间延长认知功能和认知障碍恢复不良医疗费用增加生理不良事件睡眠饮食生理不良事件ICU期间身体不适ICU环境因素噪音医护操作(翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等)Noplaceismorephobi

2、cthanICU没有哪个地方比ICU更恐怖了！我们成了恐怖分子?!镇静的必要性推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级)中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006).中国实用外科杂志,2006,26(12):893·一、危重患者的镇静一）、危重患者镇静的目的与指征镇静可以增加患者舒适度、消除焦虑和不良记忆、促进睡眠、减少机械呼吸时的人机对抗、治疗急性精神障碍、便于床边诊断操作和治疗、减轻或抑制生理应激反应。镇静的应用指征①精神障碍的治疗；②辅助床边诊断性操作或治

3、疗；③诱导患者的睡眠；④减轻患者因焦虑不安引起的应激反应；精神障碍的治疗脑部器质性疾病（脑外伤、癫痫）所引起患者本身并存的其他疾病（抑郁症、精神分裂症等）；有一部分患者是在术后或严重外伤数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合症（意识、认知、记忆、定向、精神运动行为及睡眠等方面的紊乱镇静和镇痛的危险...镇静不足疼痛忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成Ramsay评分镇静深度判断R6深度昏迷、嗜睡，无任何反应镇静过深

4、R5麻醉状态、嗜睡，对叩击眉间或大声听觉刺激反应迟钝镇静深R4深度镇静、嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷镇静充分R3镇静、对指令有反应镇静充分R2合作有定向力、安静（人机通气协调）镇静充分R1焦虑、躁动不安、不耐受呼吸机镇静过轻R0清醒、有定向力清醒镇静评分Step1RASS评分得分术语描述+4攻击行为明显的攻击行为、对工作人员构成直接的危险+3非常躁动不安抓或拔除引流管或各种插管，具有攻击性+2躁动不安频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗+1烦躁不安焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击0清醒状态且平静-1昏昏欲睡不能完全

5、清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁眼/眼睛接触，≥10sec）-2轻度镇静状态声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（＜10sec）-3轻度镇静状态声音刺激后有动静或睁眼反应（但无眼睛接触）-4轻度镇静状态对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应-5不可叫醒状态对声音或身体刺激均无反应CAM-ICUStopCheckerlaterSAS评分(Sedation-AgitationScale)7分危险的激惹状态试图拔除气管插管或其它导管或爬过床缘；6分十分兴奋状态不能平静，需要肢体的约束，需防止其咬气管插管；5分兴奋

6、状态呈轻度兴奋，如试图坐起，言语可令其平静；4分平静和合作精神平静、易于唤醒，能听从指令；3分镇静状态言语刺激很难唤醒、不能重复听从简单的指令；2分深度镇静对疼痛等刺激有反应，但不能听从指令或自发移动肢体；1分不能唤醒对疼痛等刺激呈轻微反应或无反应常用镇静药物理想镇静药物的特点：对呼吸循环功能抑制轻微；不影响其他药物的生物降解；消除方式不依赖于肝、肾和肺功能；消除半衰期短，且代谢产物无生物活性。药物—镇静异丙酚(Propofol)：优点：快速起效/失效。降低颅内压；缺点：降压；不良反应：长时间应用可以产生高脂血症，故

7、在胰腺炎患者谨慎。在小儿患者中长时间（＞48小时，＞66ug/kg.min）可导致乳酸中毒，心动过缓和脂血症；成人＞100，ug/kg.min有心搏骤停的危险。咪唑安定(Midazolam)：常用于诱导麻醉及镇静。其镇静及麻醉诱导呈剂量依赖，静脉维持剂量是0.06-0.15mg/kg/hr；麻醉诱导剂量是0.1-0.3mg/kg。药物—镇静硫喷妥钠(Sodiumthiopental)：优点：抗惊厥、脑保护。缺点：心血管抑制、蓄积、静脉刺激。氯胺酮(Ketamine)：是唯一同时具有镇痛和催眠作用的药物。优点：快速起效

8、/失效、支气管扩张。缺点：交感刺激作用。致幻作用。右美托咪啶右美托咪啶是作用于中枢a2肾上腺素受体而产生镇静与镇痛作用。特点：起效快，作用消失迅速，易于唤醒，并且对呼吸中枢无影响而广泛用于术后镇静；缺点：心动过缓，低血压。右美托咪定R:NS50ml右美托咪定200μg4μg/ml负荷剂量1μg/kg，缓慢静注超过10分钟维持剂量0.2-0.7μ