危重患者镇痛和镇静管理课件

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1、危重患者镇痛和镇静管理一、镇静状态及评估二、理想镇静药的特点三、常用镇静药四、护理措施ICU中约有70％的病人存在焦虑，50％病人经历烦躁,特别是机械通气的患者.焦虑或烦躁导致的并发症应激反应心率、血压及心肌氧耗的增加高凝状态胰岛素抵抗代谢率增加蛋白质代谢增加心理障碍梦魇幻觉偏执妄想创伤后应激障碍一、镇静状态及评估1.镇静深度的分类轻度镇静（minimalsedation）,神志清楚，能配合指令中度镇静（moderatesedation）唤之能醒，可能有记忆,深度镇静（deepsedation）,呼之不醒，几乎无记忆，呼吸浅慢，2.镇静评分主观评分：理想的主观评分方

2、法为容易计算和记录并能准确描述患者镇静状态，目前多种评分，无“金标准”客观评分：在深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂时判断镇静程度2.1主观评分Ramsay镇静评分：提出最早，应用最广泛，分级明确，易于掌握镇静-躁动评分(sedation-agitationscale，SAS评分)：分级更细致，尤其适用于机械通气患者Brussels评分：简单易记，各级间差异显著MAAS评分（TheMotorActivityAssessmentScale)：来自于SAS评分theComfortScale：适用于儿童1分为不安静、烦躁;2分为安静合作3分为嗜睡,能听从指令4分为睡眠状态,但可

3、唤醒;5分为呼吸反应迟钝;6分为深睡状态,呼唤不醒。其中2～4分镇静满意,5～6分镇静过度Ramsay标准评分镇静—激动评分(SAS)Brussels镇静评分2.2客观评分生命体征：心率、血压客观判断工具：心率变量、食道下端收缩性，最常用的是脑电图（如BIS）BISBIS（BispectralIndex）即Third-order统计方法应用了频谱排列数据（双频分析），将脑电图的信号经过处理转化成能简单的数字报告BIS评分从0-100Recommendations：Objectivemeasuresofsedation,suchasBIS,havenotbeencom

4、pletelyevaluatedandarenotyetprovenusefulintheICU.(GradeC)CritCareMed2002Vol.30,No.1二、理想镇静药的特点起效迅速、平稳快速清除，无蓄积对肝肾功能无影响，代谢产物无活性价格适宜不影响其他药物的生物降解治疗范围广泛对呼吸和循环影响小16三、常用镇静药苯二氮卓类药物异丙酚肾上腺素能α2受体激动剂氯胺酮依托眯酯精神类安定药1-苯二氮卓类(BNZs)在ICU最常用的是安定和眯唑安定作用机制：与特异性GABA受体结合，调节中枢神经系统GABA的释放具有镇静、抗焦虑并有遗忘的作用药物浓度的安全范围大

5、氟马西尼是苯二氮卓类药物的竞争性拮抗剂，能迅速逆转对中枢神经系统和呼吸的抑制BNZs可以口服、肌肉注射及静脉注射为脂溶性药物，对低蛋白血症患者，易使血中游离药物浓度升高，与其他高蛋白结合率药物相互影响经过肝脏代谢和排除长期用药后停药，可产生生理和心理的依赖，发生戒断综合症血中结合形式的BNZs不能通过透析清除2-异丙酚(Propofol)为油乳剂型（含10%豆油、1.2%卵磷脂和2.5%甘油的溶媒)无镇痛和肌松作用作用特点为单次给予负荷剂量后迅速达到镇静状态，停药后迅速清醒药物清除半衰期范围广经肝脏代谢，肾脏排泄，代谢产物无活性可以快速准确判断患者的意识状态，尤其适

6、用于颅脑手术，近年来越来越广泛的用于ICU副作用过敏反应：全身红斑、面部及喉头水肿通气功能抑制通过胎盘屏障血压下降：周围血管阻力下降影响脂质代谢：每毫升含0.1克脂质，当游离脂肪酸活三酰甘油升高时易停药感染：不含防腐剂，单次输注不超过12h有资料表明应用异丙酚镇静可以缩短烧伤及创伤病人、合并有多器官功能衰竭的病人以及心脏手术病人的机械通气和在ICU停留时间。3-安定常用药包括氟哌啶醇和氟哌利多可拮抗谷氨酸和多巴胺等神经递质的作用适用于的焦虑（ICU综合症患者），且尚无人工气道的患者，具有轻至中度镇静作用经肝脏代谢，肾脏排泄副作用：自主神经症状（口干、体位性低血压、尿

7、潴留等），锥体外系症状（帕金森综合症），迟缓性运动障碍综合症机械通气哮喘患者的特殊镇静不推荐使用吗啡持续静脉注射或静脉推注氯胺酮最常用α肾上素受体拮抗剂—氟哌利多可以用于维持镇静状态,据报道有支气管舒张作用.由于异丙酚持续静脉注射可以引起癫痫发作、高甘油三酯，产生二氧化碳，因此儿童不推荐常规使用最常使用的联合用药是静脉推注芬太尼（1-2mcg/kg/h)咪唑安定(0.2-0.6mcg/kg/h)和氟哌利多(300-800mcg/kg/daydividedq6h).机械通气患者的间断镇静与持续镇静128例在ICU接受机械通气和镇静治疗的成年病人随机分为两组，一组每