截瘫康复功能综合评定表

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1、截瘫康复功能评定□初评表□进展评定表□出院前评定表评定人员：日期：姓名：性别：年龄：病案号：科室：病房/床：临床诊断：转介自：发病日期：其他共病：简单病史：康复检查评估：意识装态（EMV）认知（JOMAC）合作度/动机协调性肌肉张力上肢下肢关节活动度上肢下肢呼吸型态：□胸式合并附属肌肉用力□仅胸式呼吸□胸式与腹式并用功能性活动评定：在床活动度辅助程度位移活动辅助程度平衡活动辅助程度翻向左侧□大□中□小□独立坐到站□大□中□小□独立静态坐姿□大□中□小□独立翻向右侧□大□中□小□独立站到坐□大□中□小□独立动态坐姿□大□中

2、□小□独立躺到坐□大□中□小□独立床到轮椅□大□中□小□独立静态站姿□大□中□小□独立坐到躺□大□中□小□独立轮椅到床□大□中□小□独立动态站姿□大□中□小□独立步态活动辅助程度负重程度辅助工具平面走路□大□中□小□独立□nwb□pwb□fwb□拐杖□四脚手杖□助行器上楼梯□大□中□小□独立□nwb□pwb□fwb□拐杖□四脚手杖□助行器下楼梯□大□中□小□独立□nwb□pwb□fwb□拐杖□四脚手杖□助行器■失能程度：□A、完全损伤□B、不完全损伤(损伤平面以下保留感觉功能，肛粘膜皮肤反射存在□C、不完全性损伤：损伤平

3、面以下保留运动功能，肛指诊反射存在，但其关键肌肌力小于3级□D、不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛指诊反射存在，但其关键肌肌力大于3级□E、正常■问题列表□关节活动度不足□肌肉无力□呼吸型态异常□功能性活动不足□关节肿胀□疼痛□压疮□其他:■短期目标：□增加关节活动度□增加肌力□呼吸省力训练□降低关节肿胀□提升转位能力□降低疼痛□治疗压疮□其他:■长期目标□增加关节活至功能性角度□增加肌力□呼吸省力训练□提升移位能力□行走移动能力□其他:■康复治疗计划：□红外线治疗□激光治疗□气压治疗□电按摩□运动疗法□关节松动

4、训练□电动起立床训练□平衡功能训练□手功能□有氧训练□引导式教育训练■居家康复功能锻炼指导：□肌力训练□功能性活动锻炼□耐力训练□行走活动□拉筋促进柔软度■停止治疗原因：□功能恢复□出院□没有进步□其他：脊髓损伤功能评估参考表活动C4C5C6C7T1T6T12L1-3自我照料进食-+++++++穿衣--+-+++++如厕-+-+-+++++床上自立机能翻身，仰卧姿起坐--+-+++++四处移动，坐立--+-+++++轮椅自立机能移进移出--+-+++++活动度*++++++++步行机能性-----+-+-+协助扶起来++

5、+------援助+++------家务++++++++外界工作++++++++私用轿车-+++++++公共交通工具+-+-+-+-+-+-+-+支架或辅助器+++-++++ECHandHandLLLLLLSH沟通技巧书写*+++++++++打字*+++++++++口援机器*+++++++++电话*+++++++++