2014年血液内科分级护理细化标准

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1、2014年血液内科分级护理细化标准护理级别病情依据护理服务标准基础护理服务项目特级护理具备以下情况之一的患者：1.病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行抢救的患者；2.骨髓或外周血造血干细胞移植；3.清髓性化疗；4.各种休克或化疗引起Ⅳ度骨髓抑制并发感染、出血等并发症；5.使用呼吸机辅助呼吸或其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。6.重症监护患者。1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察患者的反应；3.根据医嘱，观察并记录出入量；4.正确实施血

2、液专科护理，预防并发症发生；5．实施安全护理，做好气道及各管路护理，预防意外事件发生；6.严格进行床旁交接班。7.带有输液导管患者（PICC、输液港、CVC等）每日进行评估，每周更换敷贴、输液接头各一次；8.严格执行无菌操作规程，备齐抢救药品和器械，定期维护和消毒；9.满足患者基本生活需要，保持患者清洁、舒适。（1）每日整理床单元2次；（2）每日面部清洁、口腔护理各2次；（3）每日梳头、会阴冲洗、足部清洁各1次；（4）每周洗头1次；床上擦浴2-3次；（5）需要时修剪指/趾甲、更衣；（6）协助患者

3、使用便器，对二便失禁的患者进行护理；（7）协助患者进食进水（禁饮食者除外）；（8）为留置尿管患者每日进行2次尿道口消毒；（9）每2小时协助翻身及有效咳嗽，必要时协助床上移动，做好压疮预防护理。一级护理具备以下情况之一的患者：1.病情趋向稳定的重危患者；2.重度贫血或严重出血倾向需要绝对卧床休息的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。5.重度骨髓抑制的患者；6.骨髓移植后血象恢复期。1.每小时巡视患者，观察病情变化；2.根据医嘱进行生命体征监测

4、；3.根据医嘱正确实施治疗、给药措施，并观察患者的反应；4.正确实施血液专科护理，预防并发症发生；5．实施安全护理，做好气道及各管路护理，预防意外事件发生；6.提供与护理相关的健康指导与功能锻炼；7．严格进行床旁交接班；8.带有输液导管患者（PICC、输液港、CVC等）每日进行评估，每周更换敷贴、输液接头各一次；9.根据患者生活自理能力，满足基本生活需要，保持患者清洁、舒适。（1）生活不能自理的，标准与特级护理相同；（2）生活部分自理的：每日整理床单位1次；协助患者梳头、会阴冲洗、足部清洁各1次

5、，面部清洁2次；每周协助温水擦浴2-3次；需要时协助洗头、修剪指/趾甲；协助、指导患者使用便器及更衣，对二便失禁者进行护理；（3）根据病情每2小时进行翻身及有效咳嗽，必要时协助床上移动，做好压疮预防护理；（4）协助患者进食进水（禁饮食者除外）；二级护理具备以下情况之一的患者：1.病情稳定仍需卧床的患者；2.化疗期间或化疗后有不良反应的；3.生活部分自理1.每2小时巡视患者，观察病情变化；2.根据病情测量生命体征；3.根据医嘱正确实施治疗、给药措施，并观察患者的反应；（1）生活部分自理的：每日整理

6、床单位1次；协助患者梳头、会阴冲洗、足部清洁各1次，协助面部清洁2次；每周协助温水沐浴或擦浴2-3次；需要时协助洗头、修剪指/趾甲；协助更衣及指导使用便器，对二便失禁者进行护理；协助患者进食进水（禁饮食者除外）；、病情趋于稳定的；4.骨髓移植后血象趋于稳定且未发生排异的。4.正确实施血液专科护理，预防并发症发生；5．实施安全护理，做好气道及各管路护理，预防意外事件发生；6.带有输液导管患者（PICC、输液港、CVC等）每日进行评估，每周更换敷贴、输液接头各一次；7.提供相关的健康指导。8.协助进

7、行基础护理，保持患者清洁、舒适。（2）生活完全自理的：每日整理床单位1次；三级护理病情稳定、生活完全能够自理的康复期病人。1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.每日测量体温、脉搏、呼吸1次，根据医嘱测量血压；3.根据医嘱正确实施治疗、给药措施，并观察患者的反应；4.带有输液导管患者（PICC、输液港、CVC等）每日进行评估，每周更换敷贴、输液接头各一次；5.实施安全护理，预防意外事件发生；6.提供护理相关的健康指导。每日整理床单元1次；