周明锴镇痛镇静课件

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1、机械通气患者的镇静和镇痛郑州大学第二附属医院ICU周明锴目录一机械通气镇静镇痛需求二机械通气时镇静镇痛的应用三镇静镇痛药物介绍四小结维持代谢所需的肺泡通气改善或维持动脉氧和维持或增加肺容积，防止或改善肺不张减少呼吸功纠正低氧血症及呼吸性酸中毒防止或改善呼吸肌疲劳减少全身和心肌氧耗机械通气的目的疼痛焦虑躁动谵妄睡眠剥夺人机对抗不配合治疗以下原因使机械通气达不到目的ICU患者处境1.离开家人，陌生的环境2.噪音和长明灯扰乱饮食睡眠，生物钟被打断3.机械通气，大量陌生面孔和仪器的出现4.频繁的检查和治疗操作5.疾病本身如创伤、手术、缺氧和感染等常引发应激反应6.心理和生理的双重打击使

2、机械通气的患者较普通病房更加焦虑、恐惧和疼痛7.无助的心理ICU患者处于高度应激状态应激源疼痛恐惧手术刺激睡眠障碍陌生的环境丧失自理能力应激反应焦虑自行拔管伤口裂开血压升高心律失常心肌缺血神经内分泌紊乱焦虑和躁动可引发意外拔管Carrion,CCM2000；28：63。镇静重要性—镇静应作为ICU病人的常规治疗重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》

3、镇静重要性—镇静是ICU治疗最基本的环节使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标......使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节——《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》镇静和镇痛是ICU治疗的基础镇　痛抗焦虑，镇静遗忘，催眠呼吸循环支持抗感染，其它镇静重要性—美国MV患者镇静剂的应用逐年增加WunschH,CritCareMed.2009;37(12):3031-9.ICU病人镇痛镇静治疗的指征对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗（D级）在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗（C级

4、）ICU病人镇痛镇静的目的目的1消除人机对抗，消除或减轻疼痛及躯体不适感，减少焦虑、躁动保证治疗顺利进行目的2减少不良刺激及交感NS的过度兴奋，降低病人代谢和氧需氧耗，为器官功能的恢复赢得时间目的3改善睡眠，诱导遗忘，减少病人对ICU不良经历的记忆中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：1158-1166机械通气患者镇静的目的减轻患者焦虑、躁动、甚至谵妄，改善睡眠，保持正常睡眠-觉醒周期，并诱导遗忘，消除其对病痛的记忆消除或减轻患者的躯体不适感，使患者耐受人工气道，预防意外拔管有利于血流动力学稳定抑制呼吸中枢的呼吸驱动力，使机械通气与患者自助呼吸同步，改善

5、通气和降低气压伤的危险性－降低内源性PEEP降低代谢率，减少组织氧耗，并减轻各器官的代谢负担减少各种应激及炎性损伤，减轻器官损害<镇痛镇静指南>发布以来ICU镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是程序化镇静现状还不乐观解决镇静问题对策：程序化镇静镇痛、镇静存在的问题：忽视了疼痛及疼痛评估、镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少程序化镇静以镇痛为基础、有镇静计划和目标;并根据镇静评分调节镇静剂用量。在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法……）祛除或减轻一切可

6、能的影响因素，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗。程序化镇静三要素镇痛、镇静计划和目标镇痛镇静计划，主要根据病人急性疾病过程以及所需要的治疗干预措施而设定镇静时间，并根据镇静时间，选择镇静药物。通常的镇静目标：Ramsay’s评分：3-4分，有时为保证MV的顺利实施，需深度镇静。疼痛的治疗阿片类药物是危重病患者疼痛管理中的基本药物，包括芬太尼，舒芬太尼，二氢吗啡酮，美沙酮，吗啡和瑞芬太尼。对一个患者使用阿片类药物的最佳选择和剂量取决于很多因素，包括药物的药物代谢动力学和药效动力学特性.对ICU患者通常应避免使用派替啶，因为它有潜在的神经毒性作用。镇痛的治疗一些其他类型的止痛剂或疼

7、痛调节药物，如局部麻醉药（如布比卡因），非甾体类抗炎药（酮咯酸，布洛芬），静脉注射对乙酰氨基酚和抗惊厥药可以辅助药物治疗疼痛以减少阿片类药物的需求。然而，作为危重患者疼痛管理的唯一替代药剂它们的安全系数和真实性还没有充分的研究过。从非ICU患者研究推测出的药物治疗原则可能并不适用于危重患者的治疗。镇痛的治疗神经性疼痛，单独应用阿片类药物后治疗不佳，具有良好胃肠道吸收功能和胃动力的ICU患者可以口服加巴喷丁和卡马西平治疗。静脉注射对乙酰氨基酚最近已经批准在美国使用，并且在外科ICU患者术后疼痛