医保相关知识讲座课件

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1、永川区医疗机构医保相关知识讲座宋朝智2016年11月17日普通患者（自费）保健干部：如离休干部城镇职工医保居民医保工伤生育保险患者异地托管医保商业保险患者其他：如建工目前医院收治患者的组成医保患者占医院收治病人的90%至100%不等对于现代医院来说，21世纪是“质量的世纪”，质量上竞争日趋激烈，只有在质量上全方位的提高，医院才能发展，才能在竞争中站稳脚根，医保管理是医疗管理的一部分，只有医保管理好了，才会少扣钱，医院才能发展，才能在竞争中站稳脚根。医保管理是医疗管理的一部分按《医疗机构服务协议》内容，择其重点，结合医保相关内容，进行阐述、沟通、交流。医

2、疗服务协议协议有效期为三年起：从2016年1月1日止：2018年12月31日医保检查方式改变甲方有权采取网上审核、现场检查、巡查夜查区县交叉检查，市里抽查蹲点督查举报投诉核查等多种检查方式先熟悉几个其它问题职业道德问题职业道德，是符合职业特点所要求的道德准则、道德情操与道德品质的总和；是人们在职业生活中应遵循的基本道德，是职业品德、职业纪律、专业胜任能力及职业责任等的总称；是本行业人员在职业活动中的行为规范，又是行业对社会所负的道德责任和义务；医德医德：即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和。

3、医德规范是医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。医德的根本宗旨是：贯彻“以人为本，以病人为中心”的服务理念。医德问题：医德基本原则防病治病救死扶伤实行社会主义人道主义全心全意为人民身心健康服务防病治病从宏观层面指明了医学服务必须承担完整的医德责任，即无论医务人员身在哪一个工作岗位，无论医疗卫生单位属于何种性质，都必须肩负起防病治病的使命。救死扶伤是临床医疗服务的首要道德职责，即所有临床医务人员都应把病人的生命和健康放在第一位，为病人谋利益。实行社会主义人道主义是这个原则中处理好医学人际关系必须遵循的最普遍、最现实的底线要求全心全意为人民身心健康服务是

4、社会主义医德基本原则的最高要求，也是社会主义医学道德的核心内容。医疗机构从业人员行为规范2012年6月26日，我国卫生部颁布了《医疗机构从业人员行为规范》，提出了医疗机构从业人员应遵循的8条基本医德准则：①以人为本，践行宗旨②遵纪守法，依法执业③尊重患者，关爱生命医疗机构从业人员行为规范④优质服务，医患和谐⑤廉洁自律，恪守医德⑥严谨求实，精益求精⑦爱岗敬业，团结协作⑧乐于奉献，热心公益多层次医疗保障体系背景保险是对风险的管理大数法则(lawoflargenumbers)大样本中，单个随机事件大量重复出现中，往往会呈现非随机的、必然性规律，这类规律就是大

5、数法则。样本越大、重复试验越多，随机事件概率越接近群体平均结果，且结果越稳定。基本医疗保险制度按照国家规定缴纳一定比例的医疗保险费，在参保人因患病和意外伤害而就医诊疗，由医疗保险基金支会其一定医疗费用的社会保险制度。医疗保险是对疾病治疗风险的管理形式健康风险—社会经济因素医疗保险以保险合同约定的医疗行为相关费用作为保险标的；对投保者的医药费给与补偿和保障的一种保险。医疗保险相关概念保险福利(BenefitPackage)保险所保障的风险范围起付线(deductible)投保者在就医时需先自付一笔固定费用，其余医药费全部或部分由医疗保险支付降低管理费用、

6、降低费用风险共付保险(Coinsurance)第三方为投保者支付一定比例的医疗费用，分担一定比例的风险医疗保险相关概念限额保险封顶线预先设定的保险公司最高补偿限额，超出部分由投保者自行承担。职工医保：4.2万+50万居民医保：一档：8万+20万，二档：12万+20万止损线预先设定的投保者最高支付限额，超出部分由保险公司全额承担重庆市医保现状参保人数3257万，参保率﹥96%2009年，三保合一、归口人社局（职工、居民、生育）2012年，全市统筹、即时结报2014年，合署办公：保险公司、社保局跨省联网结算结算：以总额控制为主的复合支付方式部分区县70%以

7、上机构超支，50%以上机构超支大于10%结余机构中，70%结余超过10%，40%结余超过20%预算准确性有待进一步提高加强医疗保险服务管理，非常重要，要主动管理，主动控费，减少扣款医疗机构应加强自身管理确定一名机构负责人负责医保管理工作，配备专（兼）职工作人员，主动加强本单位医保诊疗服务人员的管理；这个人很重要，要负责的，理得起事的人担任，除了医保一般的工作外，还要做好以下工作，如：日常检查，存在问题的及时纠正及院方对不守纪律人员的处理（医院的文件规定），上面检查的应对，及时向领导汇报相关情况等；加强学习医疗机构自己要对自己的工作人员进行政策经办业务培

8、训，或工作人员要自学。需要学习的内容很多：政策，协议的阅读、宣传，上级培训（永川的，重庆的，也