急性上呼吸道感染基本诊疗路径表单

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1、急性上呼吸道感染基本诊疗路径表单适用对象：第一诊断为急性上呼吸道感染(ICD-10：J15.901)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□上级医师查房□评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗□开化验单，完成病历书写□上级医师查房□核查辅助检查的结果是否有异常□病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□一～三级护理（根据病情）□吸氧

2、（必要时）□抗菌药物□祛痰剂临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖□胸正位片、心电图□血沉、感染性疾病筛查、胸侧位片、B超（必要时）□对症处理长期医嘱：□呼吸内科护理常规□一～三级护理（根据病情）□吸氧（必要时）□抗菌药物□祛痰剂□根据病情调整抗菌药物临时医嘱：□对症处理□复查血常规□胸片、□异常指标复查护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估，护理计划□随时观察患者情况□静脉取血，用药指导□进行戒烟、戒酒的建议和教育□协助患者完成实验室检查及辅助检查□观察患者一般情况及病情变化□注意痰液变化□观察治疗效果及药

3、物反应□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□评估治疗效果□确定出院后治疗方案□完成上级医师查房记录□完成出院小结□向患者交待出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：□呼吸内科护理常规□二～三级护理（根据病情）□吸氧（必要时）□抗菌药物□祛痰剂□营养支持（必要时）临时医嘱：□复查血常规、胸片□根据需要，复查有关检查出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□观察疗效、各种药物作用和副作用□恢复期

4、生活和心理护理□出院准备指导□帮助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名是否转上级医院转诊：□是□否