美国信息表填写样本

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1、美国信息表填写样本样本个人信息表姓 名：张三曾用名：无婚姻状况：已婚出生地：   中国     四川省    成都市国籍（如拥有或曾经拥有其他国籍请一并告知）：中国身份证号码：510110000000000001您是否持有美国社会保障号和纳税人ID号？    □有    þ没有如有，请提供号码：请根据实际情况勾选现居住地址：四川省高新区天府四街189号 邮编：610000手机号码：18300000000(区号)家庭电话：028—60000000(区号)单位电话：028—65338899E-Mail（有则填，建议填写所在公司的邮箱地址）： zhangsan@ctrip.com护照签发地：   

2、     中国          四川省           成都市您是否有护照曾经遗失或者被盗？             □有    þ没有如有，请提供遗失护照的号码和签发国家：如遗失，解释遗失原因：请如实填写，没有请勾选“无”如您之前在美国签证中心网站上（http://www.ustraveldocs.com/）注册过用户，请告知用户名和密码。若之前是其他人代办，如方便，请提供用户名和密码；如不方便，请告知邮箱，是否为旅行协调员邮箱，是否有同行人，是作为主申请人还是附属申请人申请签证。无签证申请获得批准之后，您的护照及签证将通过以下两种方式之一送还给您（请选择一种并填写相关信息）： 1、

3、送到您所选择的中信银行营业网点。（请注意：中信银行只会将您的护照资料保留15天，15天之后未被领取，将会被退还到大使馆或者领事馆。您务必在15天之内领取您的护照资料。）填写离您最近的中信银行地址及邮编：[如您在面试后成功获签，领馆将按此地址将护照寄至该中信银行并由您亲自前往该中信银行领取。另取件地址一旦确定将无法修改，烦请慎重填写。参考地址：http://vacations.ctrip.com/notes/1155.html]中信银行地址：四川省成都市领事馆路7号保利中心西区1栋中信银行邮编：610042 2、送到您的家里或办公室（付费服务选项）。这项服务需要您在收到护照时，直接支付额外的运

4、送费用给EMS.邮寄费用：24元/本或34元/本（具体以EMS收费为准）收件地址：收件地址邮编：关于预约面试时间是否有特殊要求（由于面试时间一旦预约成功将无法修改，烦请告知可以参加面试的时间段）（选择电话预约的客人请填写）？烦请预约在12/8之前，谢谢！/如果没有则请填“无”计划抵美日期：16日 01月2013年停留天数：5天在美停留期间的住址和邮编（英文）（团队客人此栏不需填写）请如实填写支付您行程的个人或组织名（英文）、联系电话、地址、邮编、EMAIL，如是您本人支付请写SELFSELF（请根据实际情况填写）您是否有同行人？如有请告知其姓名及与您的关系请如实填写             

5、                           □有    þ没有您是否去过美国？                      □有    þ没有如有，请提供最近5次抵美日期（日/月/年）和停留天数：请如实填写 您是否持有或曾经持有美国驾驶执照？    □有    þ没有如有，请提供驾驶执照的号码和驾驶执照所属的州：您是否有获得过美国签证？（包含因公赴美记录）   □有     þ没有如有，请提供以下信息：1）上一次获得美国签证的日期（日/月/年）和签证号码（右下角红色8位号码）： 2）此次是否申请同类签证？                         □是   □否3）上一次美国签

6、证是否也在中国申请？               □是   □否4）您是否取过十指指纹                             □是   □否5）您的美国签证是否遗失或被盗? 并告知具体时间。  □是   □否6）您的美国签证是否被注销或撤销过？并告知原因。   □是   □否您是否曾被美国拒签过或在入境时被撤回您的入境申请？      □有   þ没有如有，请提供拒签时间、地点、签证类型及原因请如实填写曾有人在公民或移民服务局为您申请过移民吗如有，请提供以下信息姓名          关系            在美身份请如实填写您在美国的联系人的名字地址电话---邮编（有

7、则填）---、电子邮箱（有则填）--------------，您与此联系人的关系：              。如没有，请提供您此行要访问的商店、公司或者酒店名字-----、地址-----、电话------、邮编（有则填）------、电子邮箱（有则填）------,如您都无法提供将无法申请签证。（请用英文填写） （团队客人此栏不需填写）请如实填写家庭信息（已故也须填写）姓名出生日期（日/月/年）是否在美国(