【学生基本信息表】样本+填写规范.doc

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1、学生基本信息表学校名称:班级：编号项目名称基础数据编号项目名称基础数据学生个人基础信息1姓名★　　张三（与户口本一致）8身份证件类型★1-居民身份证2性别★　　女（或男）9身份证件号412321200201010001（与户口本一致）3出生日期★　20020101　（8位数字式）10港澳台侨外★　00-否（或香港同胞、香港同胞亲属式）4出生地★　　商丘市睢阳区（如实填写）11政治面貌13-群众5籍贯★　　河南省商丘市（写到市级即可）12健康状况★10-健康6民族★　　汉（或其他民族）13照片★　　7国籍/地区★　　CHN-中国（或其他

2、国家）　　　　学生个人辅助信息14姓名拼音　　Zhangsan（姓名拼音）17户口所在地★　商丘市新城派出所（与户口本一致）15曾用名　　（户口本上有就填，没有不填）18户口性质★　　农业户口（或非农业户口）16身份证件有效期身份证上见　　19特长　　学生学籍基本信息20学籍辅号　　24入学年月★（年/月）　20080921班内学号　　25入学方式★　21-普通入学22年级　　26就读方式★　2-住校23班级　　27学生来源1-正常入学学生个人联系信息28现住址★　　商丘市神火大道（如实填写）32邮政编码★29通信地址★　　河南省商丘

3、市神火大道南伸段69933电子信箱　　30家庭地址★　　（与户口本一致）34主页地址　　31联系电话★　电话或手机号　　　　学生个人扩展信息35是否独生子女★　1-是（或否）41随班就读　　36是否受过学前教育★　1-是（或否）42残疾人类型0-无残疾　　37是否留守儿童★　　0-否（或是）43是否由政府购买学位　　38是否进城务工人员随迁子女★　　0-否（或是）44是否需要申请资助★　　否39是否孤儿★　　0-否（或是）45是否享受一补★　否40是否烈士或优抚子女★　　0-否（或是）　　　　学生上下学交通方式46上下学距离（公里）　

4、48是否需要乘坐校车　　0-否47上下学交通方式　　3-公共交通　　　　学生家庭成员或监护人信息一49家庭成员或监护人姓名★　　张大山（如实填写）55户口所在地★　　（与户口本一致）50关系★　1-父亲（如实填写）56联系电话★手机号码51关系说明　　57是否监护人★　　1-是（或否）52民族　　11-满族（或其他民族）58身份证件类型　　1-居民身份证53工作单位　　（如实填写）59身份证件号　　（与户口本一致）54现住址★　　（如实填写）60职务　　（如实填写）学生家庭成员或监护人信息二61家庭成员或监护人姓名★　　李小思（如实填

5、写）67户口所在地★　　（与户口本一致）62关系★　　母亲（如实填写）68联系电话★　　手机号码63关系说明　　69是否监护人★　　1-是（或否）64民族　　汉（或其他民族）70身份证件类型　　1-居民身份证65工作单位　　（如实填写）71身份证件号　　（与户口本一致）66现住址★　　（如实填写）72职务　　（如实填写）填表人：填表日期：审核人：审核日期：