《新英格兰杂志》的气管插管规范(中文版)

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1、《新英格兰杂志》的气管插管规范（中文版）适应症   气管插管适用于任何确实需要气道管理的状况。为了便于气道管理，患者全身麻醉时常常需要气管插管;气管插管也是多系统疾病或损害的危重患者监护的一部分。紧急适应症包括心跳或呼吸骤停、气道不能防止误吸、缺氧或通气不足、气道阻塞。禁忌症   在紧急状态下或急症时，如患者心跳骤停，气道管理极为重要，但气管插管仍有极少的禁忌症。直接喉镜下气管插管对已行部分气管横断的患者相对禁忌，因为气管插管步骤导致气管全部横断及气道损伤。在这些患者中，手术气道管理可能是必需的，不稳定颈椎损伤不是禁忌症，但是插管时颈椎必须保持严格的、呈线性固定。助手应该站在床旁一侧托住患者的

2、头、颈，使患者双肩保持自然体位。敞开或去掉患者颈部衣领口，保持患者口腔全部张开。当不需要紧急插管，则应该首先评估插管的难点，在下面的术前准备、镇静与麻醉章节中详细讨论评估。插管所需器材   插管前需要准备好以下器材：手套、口罩、吸引器（插管前检查是否正常）、球瓣面罩(连接好氧气源)、10ml注射器、通气道内导管夹（如果没有，就用布胶带代替）、潮气末二氧化碳检测器、气管插管及管芯、有合适镜身的喉镜。   使用的喉镜镜身主要有两种：Machintosh氏(弯型)及Miller氏(直型)。每种镜身有不同的型号，不同镜身的使用技术略有差异。根据术者的经验和个人喜好选择镜身。3号或4号Macintosh

3、氏型及2号或3号Miller氏型适用于大多数的成年病人。   气管内插管的型号取决于气管内径，7.0、7.5、或8.0mm的气管内插管适用于大多数成年人，对于小儿可用如下方法推算：年龄÷4 +4=插管型号、小儿的小指末节宽度＝插管的外径、根据小儿的身高或身长计算法（如Broslow–Luten复苏胶带）插管可以选择有套囊的或无套囊的。有套囊的插管适用于成人或年长儿。无套囊的插管则适用于较年轻的患者（所需的插管直径小于5.5mm）。   插入有套囊的插管后，应注入气体使套囊膨胀，封闭气管和插管之间的腔隙，这可以避免漏气及胃内容物的吸入。插管前准备   气管插管前，首先应准备好必需的器材并保证其均

4、可正常使用，人员到位，若情况允许，必须让病人或其家属签好知情同意书。   注入气体使套囊膨胀，以此来检查套囊是否漏气。把导管管芯插入气管导管，保持导管正常的曲度。切勿使管芯的末端露出导管。必要时，管芯还起类似“曲棍球”的方法来重塑气管导管，使其易于进入上咽喉部。还应准备好吸痰器以备用。开放静脉通道，若时间和病情允许时，最好接好监护仪。插管时，让助手观察监视仪并及时汇报病情变化。调整病床的高度与操作者的胸骨下缘水平。无禁忌症时，把枕头或折叠的毛巾置于患者枕部使其呈吸气位。颈部屈曲、头部过伸使口腔、咽部、喉部成一直线，使声带充分暴露。当患者是婴儿时，通常则不需使用上述方法，因为婴儿的枕部较大，以其

5、枕部为支撑点时即可使其呈吸气位。若患者情况允许，可于插管前，用非回吸面罩或球瓣面罩先与患者以至少3分钟以上的100％纯氧。这样可以用氧气取代之前被氮气占据的肺泡。这一步骤还可大大减少插管时正压通气的时间，从而进一步降低了误吸胃内容物的风险。插入喉镜前，如佩戴假牙者，应先取下全部假牙。若使用球瓣面罩通气时，则需重新戴上假牙以保持面罩的密封性。若患者呈昏迷状或镇静状，助手应用力压迫环状软骨。这种方法（Sellick方法）可以压迫处于环状软骨和颈椎之间的食道，避免胃内容物的反流。若气道扭曲，则应减少压力以充分暴露声门。镇静与麻醉   在许多病例中，需要使用神经肌肉阻断剂和有效的镇静剂。这些药物能改善

6、声带的可视度，防止患者呕吐及吸入胃内容物，使插管更加便利。如果你计划使用此类药物，在操作前必须对插管的难点进行评估。通常你能够预测到，以下情况插管会比较困难：如患者既往有插管困难的病史、颈部活动度受限、鄂部较小、通过开口牵拉舌而咽部结构可视度差、口腔开口受限、喉结与颏部较近等。另外，解剖学畸形（如肿瘤、创伤或感染所致）、水肿、气道阻塞也可能增加气管插管的难度。因此，如果面对的是一个具潜在性困难的插管，你应当制定好应付偶发事故的计划，包括准备插管的替代技术，如使用弹性树胶探条、喉罩通气、纤维支气管镜或者外科方法。操作步骤   术者调整身体位置，双眼与患者保持足够距离以便双目直视。左手握住喉镜，右

7、手使患者口腔张开。把喉镜镜身插入病人右舌方。逐渐移动镜身到口中央，把舌压到左侧。缓慢插入镜身定位到会厌。镜身理想放置部位依赖于使用的是弯型还是直型。如果用的是弯型，则要把它放到会厌谷，即舌跟和会厌之间。如果用的是直型，则把它放到会厌后方。正确摆放镜片的位置后，喉镜向前上提45度角，就可以看到声带。沿着喉镜手轴向病人足侧方向推进。手腕不要弯，摇动镜片防止病人牙齿的咬合，这时候要避免牙齿和软组织损伤（