河道管理范围内建设项目申请表

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1、河道管理范围内建设项目申请表编号：由受理部门填写申请人（盖章）（建设单位）上海XX有限公司法定代表人张XX地址XX区XX路XX号邮编XXXXXX联系人李XX联系方式电话：021-xxxxxxxx传真：021-xxxxxxxx手机：xxxxxxxxxxx电子信箱：防汛责任联系人王XX联系方式电话：021-xxxxxxxx传真：021-xxxxxxxx手机：xxxxxxxxxxx电子信箱：项目名称苏州河桥梁工程项目地址普陀区丹巴路XX号项目范围及所涉及的河道苏州河近丹巴路XX号占用防汛墙岸段长度、面积及工程内容涉及苏州河防汛墙岸线60米，宽6米，360平方米设计单位上海市XX设计公

2、司申请内容（可另附页）：跨越苏州河建设丹巴路桥，三跨过河，跨径组合35＋50＋35米，梁底标高＋7.5米（吴淞高程），其垂直投影面及上下游各30米两岸堤防（防汛墙）。11申请表3-1-2预审意见：（本格内容由预审部门填写）单位盖章：承办人：主管领导：年月日审查意见：（本格内容由审查部门填写）承办人：主管领导：年月日审批意见：（本格内容由审批部门填写）主管领导：单位盖章：年月日申请日期:XXXX年XX月XX日(申请材料实际递交日期)11河道管理范围内建设项目申请表（设置或者扩大排污口）编号：由受理部门填写申请单位上海XX有限公司法定代表人张XX详细地址XX区XX路XX号邮政编码X

3、XXXXX单位性质企业主管机关上海XX有限公司联系人李XX联系电话021-XXXXXXXX取用水量（万吨/年）无服务面积（km2）XX平方公里服务人口XX万人排水（污）口设置类型新建√排水（污）口性质企业√改建市政扩大其他排放方式连续入河方式明渠（）、暗管（）泵站（√）、涵闸（）潜没（）、其他（）间歇√排水（污）口位置所在行政区：嘉定区排入水体名称：蕴藻浜排入的水功能区名称：蕴南片经度（准确到″）：120º28´XX″纬度（准确到″）：31º13´XX″设计排污能力（吨/日）X吨/日排水（污）口大小2米*4米工业废水排放量（吨/日）X吨/日年排放污水总量（万吨）X万吨/年生活污

4、水排放量（吨/日）X吨/日其它污水排放量（吨/日）X吨/日申请日期:XXXX年XX月XX日(申请材料实际递交日期)11污水是否经过处理是处理方式生化主要污染物排放浓度及排放总量项目名称排放浓度（mg/l）总量（吨）日排放总量年排放总量CODXmg/lX吨/日XX吨/年NH3-NXmg/lX吨/日XX吨/年总磷Xmg/lX吨/日XX吨/年排水（污）河道、排水（污）口平面位置示意图：详见附图。11申请理由：根据实际工程情况填写。11预审意见：（本格内容由预审部门填写）单位盖章：承办人：主管领导：年月日审查意见：（本格内容由审查部门填写）承办人：主管领导：年月日审批意见：（本格内容由

5、审批部门填写）主管领导：单位盖章：年月日11上海市水务局行政许可变更申请表（单位）行政许可事项：河道管理范围内建设项目的审核　　受理号：由受理部门填写单位申请名称上海XX有限公司地址XX区XX路XX号法定代表人（负责人）王XX职务经理联系人李XX手机XXXXXXXXXXX电话021-XXXXXXXX电子信箱传真021-XXXXXXXX文书送达地址江苏路389号邮编200050原准予许可决定/许可证件号SHSXXXXXXXXX变更事项变更前法定代表人张XX变更为法定代表人王XX变更理由法定代表人变更申请材料序号名称份数原/复印件备注1根据所递交的材料如实填写2…（可根据实际情况设

6、定行数）承诺我单位知晓提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。申请人：（签名/盖章）XXXX年XX月XX日（申请材料实际递交日期）11上海市水务局行政许可变更申请表（个人）行政许可事项：河道管理范围内建设项目的审核受理号：由受理部门填写个人申请姓名李XX性别男手机XXXXXXXXXXX出生年月XXXX年XX月单位上海市XX有限公司住址XX区XX路XX号电话021-XXXXXXXX文书送达地址江苏路389号传真021-XXXXXXXX原准予许可决定/许可证件号SHSXXXXXXXXX电子信箱邮编XXXXXX变更事项变更前原住所XX路XX号变更为现住所XX路XX

7、号变更理由住所地变更申请材料序号名称份数原/复印件备注1根据所递交的材料如实填写2…（可根据实际情况设定行数）11承诺我知晓提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。申请人：（签名/盖章）XXXX年XX月XX日（申请材料实际递交日期）上海市水务局行政许可延续申请表（单位）行政许可事项名称：河道管理范围内建设项目的审核受理号：由受理部门填写单位申请名称上海XX有限公司地址XX区XX路XX号法定代表人（负责人）张XX职务经理联系人李XX手机XXXXXXXXXXX电话021-XX