河道管理范围内建设项目申请表

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1、河道管理范围内建设项目申请表编号：申请人（盖章）（建设单位）法定代表人地址邮编联系人联系方式电话：传真：手机：电子信箱：防汛责任联系人联系方式电话：传真：手机：电子信箱：项目名称项目地址项目范围及所涉及的河道占用防汛墙岸段长度、面积及工程内容设计单位申请内容（可另附页）：10申请表3-1-2预审意见：（本格内容由预审部门填写）单位盖章：承办人：主管领导：年月日审查意见：（本格内容由审查部门填写）承办人：主管领导：年月日审批意见：（本格内容由审批部门填写）主管领导：单位盖章：年月日申请日期:年月日10河道管理范围内

2、建设项目申请表（设置或者扩大排污口）编号：申请单位法定代表人详细地址邮政编码单位性质主管机关联系人联系电话取用水量（万吨/年）服务面积（km2）服务人口排水（污）口设置类型新建排水（污）口性质企业改建市政扩大其他排放方式连续入河方式明渠（）、暗管（）泵站（）、涵闸（）潜没（）、其他（）间歇排水（污）口位置所在行政区：排入水体名称：排入的水功能区名称：经度（准确到″）：纬度（准确到″）：设计排污能力（吨/日）排水（污）口大小工业废水排放量（吨/日）年排放污水总量（万吨）生活污水排放量（吨/日）其它污水排放量（吨/日

3、）申请日期:年月日10污水是否经过处理处理方式主要污染物排放浓度及排放总量项目名称排放浓度（mg/l）总量（吨）日排放总量年排放总量排水（污）河道、排水（污）口平面位置示意图：10申请理由：10预审意见：（本格内容由预审部门填写）单位盖章：承办人：主管领导：年月日审查意见：（本格内容由审查部门填写）承办人：主管领导：年月日审批意见：（本格内容由审批部门填写）主管领导：单位盖章：年月日10上海市水务局行政许可变更申请表（单位）行政许可事项：河道管理范围内建设项目的审核　　受理号：单位申请名称地址法定代表人（负责人）

4、职务联系人手机电话电子信箱传真文书送达地址邮编原准予许可决定/许可证件号变更事项变更前变更为变更理由申请材料序号名称份数原/复印件备注12…承诺我单位知晓提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。申请人：年月日10上海市水务局行政许可变更申请表（个人）行政许可事项：河道管理范围内建设项目的审核受理号：个人申请姓名性别手机出生年月单位住址电话文书送达地址传真原准予许可决定/许可证件号电子信箱邮编变更事项变更前变更为变更理由申请材料序号名称份数原/复印件备注12…（可根据实际情况设定行数）承诺我知晓

5、提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。申请人：年月日10上海市水务局行政许可延续申请表（单位）行政许可事项名称：河道管理范围内建设项目的审核受理号：单位申请名称地址法定代表人（负责人）职务联系人手机电话电子信箱传真文书送达地址邮编原准予许可决定/许可证件号延续期限原批准的期限申请延续期限延续理由申请材料序号名称份数原/复印件备注12…（可根据实际情况设定行数）承诺我单位知晓提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。申请人：年月日10上海市水务局行政许可延续申请表（个人）行政

6、许可事项名称：河道管理范围内建设项目的审核受理号：个人申请姓名性别手机出生年月单位住址电话文书送达地址传真原准予许可决定/许可证件号电子信箱邮编延续期限原批准的期限申请延续期限延续理由申请材料序号名称份数原/复印件备注12…（可根据实际情况设定行数）承诺我知晓提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。申请人：年月日10