学校留守儿童基本信息记录表

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1、附件1：学校留守儿童基本信息记录表序号姓名性别年级监护状况父亲去向母亲去向家庭经济状况品行表现心理状况学业状况学习态度身体状况注：本表为相关信息栏用A、B、C字母表示。各字母所代表信息如下：1、监护状况：A、祖辈监护；B、委托监护；C、无监护2、父母去向：A、外出务工；B、不确定；C、亡故3、家庭经济状况根据当地实际确定：A、相对富裕；B、一般；C、相对贫困4、品行表现：A、优良；B、一般；C、较差5、心理状况：A、正常；B、有缺陷；C、心理问题表现明显6、学业状况：A、优良；B、中等与一般；C、较差7、学习态度：A、良好；B

2、、一般；C、差8、身体状况：A、良好；B、一般；C、差附件1：学校留守儿童基本信息记录表序号姓名性别年级监护状况父亲去向母亲去向家庭经济状况品行表现心理状况学业状况学习态度身体状况注：本表为相关信息栏用A、B、C字母表示。各字母所代表信息如下：1、监护状况：A、祖辈监护；B、委托监护；C、无监护2、父母去向：A、外出务工；B、不确定；C、亡故3、家庭经济状况根据当地实际确定：A、相对富裕；B、一般；C、相对贫困4、品行表现：A、优良；B、一般；C、较差5、心理状况：A、正常；B、有缺陷；C、心理问题表现明显6、学业状况：A、优

3、良；B、中等与一般；C、较差7、学习态度：A、良好；B、一般；C、差8、身体状况：A、良好；B、一般；C、差附件1：学校留守儿童基本信息记录表序号姓名性别年级监护状况父亲去向母亲去向家庭经济状况品行表现心理状况学业状况学习态度身体状况注：本表为相关信息栏用A、B、C字母表示。各字母所代表信息如下：1、监护状况：A、祖辈监护；B、委托监护；C、无监护2、父母去向：A、外出务工；B、不确定；C、亡故3、家庭经济状况根据当地实际确定：A、相对富裕；B、一般；C、相对贫困4、品行表现：A、优良；B、一般；C、较差5、心理状况：A、正常

4、；B、有缺陷；C、心理问题表现明显6、学业状况：A、优良；B、中等与一般；C、较差7、学习态度：A、良好；B、一般；C、差8、身体状况：A、良好；B、一般；C、差附件1：学校留守儿童基本信息记录表序号姓名性别年级监护状况父亲去向母亲去向家庭经济状况品行表现心理状况学业状况学习态度身体状况注：本表为相关信息栏用A、B、C字母表示。各字母所代表信息如下：1、监护状况：A、祖辈监护；B、委托监护；C、无监护2、父母去向：A、外出务工；B、不确定；C、亡故3、家庭经济状况根据当地实际确定：A、相对富裕；B、一般；C、相对贫困4、品行表

5、现：A、优良；B、一般；C、较差5、心理状况：A、正常；B、有缺陷；C、心理问题表现明显6、学业状况：A、优良；B、中等与一般；C、较差7、学习态度：A、良好；B、一般；C、差8、身体状况：A、良好；B、一般；C、差附件1：学校留守儿童基本信息记录表序号姓名性别年级监护状况父亲去向母亲去向家庭经济状况品行表现心理状况学业状况学习态度身体状况注：本表为相关信息栏用A、B、C字母表示。各字母所代表信息如下：1、监护状况：A、祖辈监护；B、委托监护；C、无监护2、父母去向：A、外出务工；B、不确定；C、亡故3、家庭经济状况根据当地实

6、际确定：A、相对富裕；B、一般；C、相对贫困4、品行表现：A、优良；B、一般；C、较差5、心理状况：A、正常；B、有缺陷；C、心理问题表现明显6、学业状况：A、优良；B、中等与一般；C、较差7、学习态度：A、良好；B、一般；C、差8、身体状况：A、良好；B、一般；C、差附件1：学校留守儿童基本信息记录表序号姓名性别年级监护状况父亲去向母亲去向家庭经济状况品行表现心理状况学业状况学习态度身体状况注：本表为相关信息栏用A、B、C字母表示。各字母所代表信息如下：1、监护状况：A、祖辈监护；B、委托监护；C、无监护2、父母去向：A、外

7、出务工；B、不确定；C、亡故3、家庭经济状况根据当地实际确定：A、相对富裕；B、一般；C、相对贫困4、品行表现：A、优良；B、一般；C、较差5、心理状况：A、正常；B、有缺陷；C、心理问题表现明显6、学业状况：A、优良；B、中等与一般；C、较差7、学习态度：A、良好；B、一般；C、差8、身体状况：A、良好；B、一般；C、差附件1：学校留守儿童基本信息记录表序号姓名性别年级监护状况父亲去向母亲去向家庭经济状况品行表现心理状况学业状况学习态度身体状况注：本表为相关信息栏用A、B、C字母表示。各字母所代表信息如下：1、监护状况：A、

8、祖辈监护；B、委托监护；C、无监护2、父母去向：A、外出务工；B、不确定；C、亡故3、家庭经济状况根据当地实际确定：A、相对富裕；B、一般；C、相对贫困4、品行表现：A、优良；B、一般；C、较差5、心理状况：A、正常；B、有缺陷；C、心理问题表现明显6、学业状况：A、优良；B