内科学重点-呼吸系统疾病

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COPD慢性阻塞性肺病：是一种气流受限不完全可逆的肺部疾病。喘息型慢支：是指除有咳嗽、咳痰外，尚伴有喘息、哮鸣音，其喘鸣在阵发性咳嗽时加剧，睡眠时明显。阻塞性肺气肿：是指终末支气管远端的气腔弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。COPD的诊断标准：吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%，而FEV1<80预计值，可明确诊断为COPD。COPD的严重程度分级：Ⅰ级（轻度）：FEV1/FVC<70%，而FEV1≥80%预计值；Ⅱ级（中度）：80%>FEV1%≥50%预计值；Ⅲ级（重度）50%>FEV1%≥30%预计值；Ⅳ级（极重度）：30%>FEV1%预计值或50%>FEV1预计值伴慢性呼吸衰竭。慢性支气管炎的临床表现：主要症状有咳嗽、咳痰、喘息。咳嗽-白天较轻，早晨较重，临睡前出现阵发性咳嗽或排痰；咳痰-清晨较多，呈白色粘液或浆液泡沫状，粘稠不易咳出，量不多，偶尔可以带出血液。急性呼吸道感染时，变为粘液脓性，同时症状加剧，痰量增多，粘稠度增加；喘息-部分患者有喘息并伴有哮鸣音，随着病程发展，逐渐加重。慢性支气管炎的临床分期：急性发作期-1周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加发热，咳‘痰’喘等症状任何一项明显加剧；慢性迁延期-有不同程度的咳、痰、喘症状，并迁延1个月以上者；临床缓解期-基本无症状或偶有轻微咳嗽、少量咳痰，并保持2个月以上者。慢性支气管炎诊断：凡有慢性或反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者，在排除其他心肺疾患后，即可诊断；每年发病持续不足3个月，而有明显客观检查依据亦可诊断。慢性支气管炎急性发作期的治疗措施：抗感染；祛痰、镇咳；解痉、平喘；气雾疗法。阻塞性肺气肿的临床表现和常用辅助检查：在原有咳、痰基础上，出现逐渐加重的呼吸困难。初起仅在劳动、上楼或登山爬坡时有气促，随着病情的发展，在平地活动时，甚至静息时也感气促。辅助检查-X线检查；CT检查；肺功能检查；动脉血气分析。肺性脑病：是慢性肺、胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出现缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经症状的一种综合征，为肺心病的首要死亡原因。慢性肺心病：是指慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。慢性肺心病的并发症：肺性脑病；酸碱平衡失调及电解质紊乱；心律失常；休克；消化道出血；其他。慢性肺心病的诊断：必须结合病史、体征及实验室检查结果，全面分析，综合判断。在慢性肺、胸疾患的基础上，一旦发现有肺动脉高压、右心室肥大的体征或右心功能不全的征象，同时排除其它引起右心病变的心脏病，即可诊断本病。慢性肺心病急性加重期应用洋黄地的指证：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复水肿的心力衰竭者；②合并室上性快速心律失常；③以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的诱因者；④出现急性左心衰竭者。慢性肺心病急性加重期的临床表现：呼吸衰竭-①低氧血症：除胸闷、心悸、心率增快和紫绀外，严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状；②二氧化碳潴留：头痛、多汗、失眠、夜间不眠、日间嗜睡，重症出现幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状，以致死亡。心力衰竭-右心衰为主：心悸、心率增快、呼吸困难及紫绀进一步加重，上腹胀痛、食欲不振、少尿。慢性肺心病急性加重期的治疗措施：控制呼吸道感染；改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭；控制心力衰竭；控制心律失常；糖皮质激素的应用；降低血粘度；并发症的处理。咳嗽变异性哮喘：是指以顽固性咳嗽为唯一的临床变现，无喘息症状的特殊类型哮喘。 支气管哮喘：是一种由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性炎症。危重哮喘：严重哮喘发作时的哮喘。支气管哮喘的治疗药物分类：β2肾上腺素受体激动剂-缓解哮喘症状的首选药；茶碱（黄嘌呤）类药物-适合夜间哮喘；抗胆碱药物-适合有吸烟史的老年患者；糖皮质激素-最强的抗炎剂；非激素类抗炎剂-用于哮喘的预防；钙拮抗剂-治疗运动性哮喘；抗组胺药-治疗过敏性哮喘；白三烯受体拮抗剂-用于慢性哮喘的预防。支气管哮喘需与其他疾病的鉴别有：心源性哮喘；喘息型慢性支气管炎；支气管肺癌；肺嗜酸粒细胞浸润症。支气管哮喘的发病机制：变态反应学说；气道炎症学说；神经-受体失衡学说；其他机制。支气管哮喘的诊断标准：根据支气管哮喘的病史、症状、体征、肺功能试验以及有关的实验室检查，尤其是‘三性’，即哮喘症状的反复发作性，发病时肺部哮鸣音的弥漫性和气道阻塞的可逆性。支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别：支气管哮喘心源性哮喘病史个人或家族过敏史高血压、冠心病、风心病史发病年龄幼年不定发病季节春秋两季不定临床表现发作时喘息为特征，两肺满布肺鸣音呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，两肺可闻及哮鸣音和广泛的水泡音，左心扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律实验室及其他检查血中嗜酸性粒细胞增多，IgE和ECP升高；X线多无明显改变影像学表现为以肺门为中心的蝶状或片状模糊阴影危重哮喘的处理：氧疗及辅助通气；解痉平喘；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；抗生素；糖皮质激素；其他。呼吸衰竭：是指外呼吸功能严重障碍，不能进行有效地气体交换，导致缺氧或伴有二氧化碳潴留，而引起的一系列生理功能的代谢紊乱的临床综合征。Ⅰ型呼吸衰竭：是由于换气功能障碍所致，有缺氧，不伴有二氧化碳潴留。Ⅱ型呼吸衰竭：是由于通气功能障碍所致，既有缺氧又伴有二氧化碳潴留。控制性氧療：临床上以适当浓度的氧气吸入，可以纠正低血氧症，保证细胞组织氧供应，防止中药器官的氧损害，解除肺细小动脉痉挛，降低肺动脉压，减轻右心负荷，改善心脏功能，是慢性呼吸衰竭行之有效的重要治疗方法。慢性呼吸衰竭的的发病机制：肺泡通气不足；通气/血流比值失调；弥散障碍；氧耗量增加。慢性呼吸衰竭的诊断：有慢性支气管、肺疾病或导致呼吸功能障碍的原发病，近期有促使肺功能恶化的诱因，有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。慢性呼吸衰竭的治疗：建立通畅的气道；氧疗；增加通气量、减少二氧化碳潴留；控制感染；纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱；糖皮质激素的应用；防治消化道出血；防治休克；其他。慢性呼吸衰竭的临床表现：呼吸困难；紫绀；精神神经症状；心血管功能障碍；消化和泌尿系统症状。肺炎：是指终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的急性炎症。CAP社区获得性肺炎：院外肺炎，主要致病菌仍为肺炎球菌约40%，格兰阴性杆菌约20%，其中最常见的是肺炎克雷白杆菌。HAP医院内获得性肺炎 ：多继发于各种原发疾病的危重患者，治疗困难，且格兰阴性杆菌可高达约50%，常为混合感染，耐药菌株多，病死率高。肺炎的分类：解剖分类-大叶性（肺泡性）、小叶性（支气管性）及间质性肺炎；病因分类-感染性肺炎，理化性肺炎。肺炎球菌肺炎合并感染性休克的临床表现：常因严重败血症或毒血症而引起；多见于老人，亦见于青壮年；发病急骤伴高热，并有血压下降等休克的表现；白细胞明显升高，中性粒细胞可达90%以上；常有水、电解质紊乱和代谢性酸中毒；易并发心肾功能不全、DIC等，预后危重。肺炎球菌肺炎的胸部X线表现：早期仅见肺纹理增粗、增深；肺实变期呈大叶、肺段分布的密度均匀阴影，其中可见支气管气道征及少量胸腔积液征；消散期逐渐变为散在的、大小不等的片状阴影；多数起病3-4周后才能完全消散，老年患者病灶消散较慢，或为机化性肺炎。肺炎球菌肺炎合并感染性休克的治疗：一般处理；补充血容量；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；糖皮质激素的应用；血管活性药物的应用；控制感染；防止心肾功能不全。肺炎球菌肺炎需与其他疾病的鉴别有：肺结核；金黄色葡萄球菌肺炎；克雷白杆菌肺炎；病毒、支原体等肺炎；肺癌；肺脓肿。原发综合征：是指肺部的原发病灶多发生于通气良好的肺部如上叶底部、下叶上部，与随后引起的淋巴管炎和肺门淋巴管炎。KOCH郭霍现象：机体对结核分枝杆菌初感染和再感染表现出的不同现象。原发型肺结核：是指初次感染而发病的肺结核，多见于儿童，也见于山区、农村初次进入城市的成人。继发性肺结核：都发生于成人，病程长，易复发。肺结核的临床分型：原发型肺结核-指初次感染原发者；血行散播型肺结核-多由原发型肺结核发展而来，成人则多由潜伏菌重新繁殖而生病；浸润型肺结核-临床最常见；空洞型肺结核-多因失治或误治所致；结核性胸膜炎-胸膜感染结核菌或对结核菌过敏反应所致。肺结核的全身症状：长期低热，多见于午后，可伴有乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红、妇女月经失调等；当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，多呈稽留热或弛张热。肺结核的化疗原则：目标是预防耐药性产生，早期杀菌和最终杀菌；原则是早期、联合、适量、规则和全程使用敏感药物，其中以联合和规则用药最为重要，同时应参考全身状况，初治或复治，痰结核菌及有无并发症等制定相应的治疗原则；在执行中不能随意更改药物及缩短疗程，切忌‘用用停停’。结核菌素试验结果判断方法及临床意义：是诊断有无肺结核感染的参考指标。诊断结果以局部硬结直径为依据，小于5mm者为阴性，5-9mm为弱阳性，提示结核菌或结核分支杆菌感染，10-19mm为阳性反应，20mm以上局部出现水疱与坏死者为强阳性反应。成人结素阳性仅说明曾有结核感染，并不一定目前患病，而成人强阳性或3岁以下儿童的阳性反应和新进转阳性者常提示有活动性肺结核的可能性。结素阴性有以下情况：①没有结核菌感染；②结核菌感染后需4-6周才建立充分变态反应，而在此前可呈阴性；③应用皮质激素等免疫抑制药物，或营养不良、麻疹、百日咳患者，结素反应亦可暂时消失；④严重结核病及各种重危患者对结素无反应，或仅出现弱阳性，与人体免疫力及变态反应受抑制有关，待病情好转，可转为阳性反应；⑤其他细胞免疫功能缺陷，如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等患者或年老体衰者。肺结核并发大咯血的处理：一般处理-吸氧；止血药物的应用；输血；局部止血。周围型肺癌：是指生长在段支气管及其分支以下的肺癌，约占1/4。中央型肺癌：是指生长在段支气管以上位于肺门附近的肺癌，约占3/4。HORNER霍纳综合征：是指的是植物神经主要是颈部交感神经节的损伤等引起的特征性的一群眼部症状。 肺上沟癌：肺癌的一种常以肩痛为主要症状，包绕肺的顶端（即肺尖）的地方，形成了胸壁的一个特殊区域。隐形肺癌：是指从气管肺癌的分泌物中找到有诊断意义的肿瘤细胞，但X线和纤维支气管检查未证实有肿瘤病灶的肺癌。肺癌的早期诊断：对40岁以上长期大量/过度吸烟患者有下列情况者应注意肺癌的可能：①刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效；②原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者；③持续痰中带血而无其它原因可解释者；④反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎；⑤原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，抗感染治疗不显著者；⑥原因不明的四肢关节疼痛及杵状指趾；⑦X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张、孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；⑧原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质改变者；⑨无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者。肺癌的组织学分类：鳞状上皮细胞癌-最常见；小细胞未分化癌-原发性肺癌中恶性程度最高；大细胞未分化癌-手术切除机会较多；腺癌-女性多见。肺癌的临床表现：原发肿瘤引发的症状①咳嗽；②咯血；③呼吸困难。全身症状肿瘤局部扩展引起的症状①胸痛；②呼吸困难；③咽下困难；④声音嘶哑；⑤上腔静脉压迫综合征；⑥肺上沟癌。癌肿远处转移引起的症状。其他的肺外表现。肺癌的治疗原则与措施：手术治疗-非小细胞肺癌的主要治疗方法，鳞癌比腺癌和大细胞癌术后效果好；化学药物治疗-小细胞肺癌对化疗最敏感，鳞癌次之，腺癌最差；放射治疗-对小细胞癌效果最好，其次为鳞癌和腺癌；其他。原发性气胸：没有肺部明显病变的健康者所发生的气胸，由于先天性肺组织发育不全，胸膜下存在着的肺小疱或肺大疱破壁后引起，多见于20-40岁的青壮年，男性多见。气胸的临床分类：闭合性气胸（单纯性）；张力性气胸（高压性）；交通性气胸（开放性）。气胸的症状：胸痛；呼吸困难；咳嗽；休克。气胸的治疗：保守治疗；胸腔穿刺排气；胸腔闭式引流；其他；并发症的处理。