卫 生 行 政 执 法 文 书

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1、卫生行政执法文书                                                现 场 检 查 笔 录                                       第  页共  页被检查人:      地址：锦州市凌河区街（路）号 邮编：负责人：性别：职务：电话：检查机关：凌河区卫生局检查时间：        年    月    日    时    分至     时     分检查地点： 旅店（宾馆）内   凌河区卫生监督员             出示检查证件（证件号：   

2、           ）说明来意后，在        陪同下，对旅店（宾馆）经营场所进行检查，记录如下：   1、旅店（宾馆）店容、店貌及周边环境整洁、美观无污染物是□  否□；   2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□  否□；   3、持有效卫生许可证有□ 无□，从业人员均持有健康合格证明是□ 否□；   4、设置专用消毒间是□  否□，设置专用布草间或布草设施是□ 否□；专用消毒间整洁，无杂物消毒设施齐备并正常运转，布草间内分类码放整齐是□ 否□；5、客用公共用品用具一客一换是□ 否□，客

3、房内的洗漱池、浴盆、马桶每日清洗消毒是□ 否□；    6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施有□ 无□；   7、使用的水符合《国家饮用水卫生标准》是□ 否□；8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告有□ 无□。  被检查人签名：                 卫生监督员签名：              、            年   月   日                                年    月    日                             

4、                                                                                                 辽宁省卫生厅印制                     卫生行政执法文书                 现 场 检 查 笔 录                                                     第   页共   页被检查人：       地址：锦州市凌河区街（路）号 邮编：负责人：性别：职务：

5、电话：检查机关：凌河区卫生局检查时间        年   月   日   时   分至   时   分检查地点：理发店内凌河区卫生监督员           出示执法证件（证件号             ）,说明来意后，在         的陪同下，对该理发店经营场所进行检查，记录如下： 1、该理发店内外环境卫生整洁，无污染物是□ 否□； 2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 否□； 3、持有效卫生许可证有□ 无□，从业人员均持有效健康合格证明有□ 无□； 4、配备有专为头癣等皮肤并患者使用的

6、理发工具有□  无□； 5、设置有专用消毒间/区域（<50m2为区域）是□ 否□，消毒间/区域（<50m2为区域）用于客用杯具，拖鞋消毒，内整洁，无杂物，消毒设施齐备（消毒柜、消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转是□否□，客用公共用品用具（毛巾、剪刀、剃刀）一客一换是□否□，消毒设施完善并正常运转是□ 否□； 6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施是□ 否□； 7、使用的水符合《国家饮用水卫生标准》是□ 否□；8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是□  否□。   被检查人签名：       

7、         卫生监督检查员签名：           、           年   月   日                               年   月   日                                                                                                             辽宁省卫生厅印制                      卫生行政执法文书                 现 场 检 查 笔 

8、录                                                     第   页共   页被检查人：       地址：锦州市凌河区街（路）号  邮编：负责人：性别：职务：电话：检查机关：检查时间        年   月   日   时   分至