00-北京协和医院病案书写要求

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1、一、病案书写的意义　　病案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的档案资料。　　病案不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病案不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病案又是帮助判定法律责任的重要依据。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。而病案书写质量的优劣也成为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之

2、一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。二、完整病案的内容　　完整病案应包括以下内容：（一）、入院记录，住院病历。（二）、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转科记录、术前讨论、术前小结、术后病程

3、记录等）。（三）、麻醉记录；（四）、手术记录。（五）、出院记录或死亡记录。（六）、体温单。（七）、医嘱单。（八）、抢救或监护记录。（九）、化验及其他辅助检查报告单（十）、特护记录。三、入院记录书写内容及格式由住院医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。格式：入院记录入院日期：记录日期：姓名：性别：年龄：病历陈述者：婚姻：民族：籍贯：职业：可靠程度：单位或住址主诉：现病史：既往史：个人史：月经及婚育史：家族史：体格检查体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）身高及体重（内分泌科要求）　一般情况：　皮肤、粘膜：　淋巴结：　头部及其器官：　颈部：　胸部：　

4、　肺脏：　　　　心脏：　　血管：　腹部：　生殖器：　直肠肛门：　脊柱：　四肢：　神经系统：专科检查辅助检查入院诊断住院医师签名三、住院病历的书写内容及格式由实习医师（新住院医师、进修医师，研究生需临床补课时）书写，要求于病人住院后24小时内完成。住院病历姓名：籍贯：性别：民族：　年龄：入院日期：　婚姻：记录日期：　　职业：病史陈述者：　单位或住址：可靠程度：主诉：现病史：既往史：　　1、既往健康状况；2、急性传染病、全身性疾病、地方病、职业病史；3、手术、外伤、中毒及输血史；4、食物、药物过敏史；5、特殊药物使用史6、预防接种史7、系统回顾　　（１）、呼

5、吸系统：有无长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。　　（２）、循环系统：有无长期慢性心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥下肢水肿及高血压史。　　（３）、消化系统：有无长期慢性食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史、有无皮肤粘膜黄染及皮肤搔痒史。　　（４）、泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。　　（５）、血液系统：有无皮肤粘膜苍白、乏力、皮下淤血、紫癜及出血点，有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。　　（６）、内分泌及代谢：有无发育畸形，巨人征或矮小征，

6、性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。　　（７）、运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节畸形、有无脊柱畸形，运动障碍等。　　（８）、神经系统：有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛，肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。个人史：出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留（旅居）史。工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好史（有烟酒嗜好者应记录其具体情况）。月经及婚育史：行经期（天数）初潮年龄末次月经日期（年月日）绝经期

7、年间隔（天数）龄。注意问询月经的色、量、痛经情况；绝经后有无阴道出血及渗液？结婚年龄、现婚姻状况、配偶健康状况，有无子女，子女的健康状况等。婚姻家庭关系是否和睦。（对妇产科病人，应按其专科要求记述）。家族史：家族中有无同类病情；直系亲属的年龄及健康状况；已故直系亲属的死亡原因；有无遗传倾向的疾患，如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫及精神病等。体格检查体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）身高及体重（内分泌科要求）一般情况：发育（正常、异常、欠佳），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重），体位和姿势

8、（自动、被动、强迫），表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（意识