住院期间病案书写的内容与要求

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1、第二节　住院期间病案书写的内容与要求　　一、入院病历　　一般项目　姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。　　主诉　患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。　　不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流

2、涕、咽痛、咳嗽2天”；“多饮、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀斑、头晕1月”；“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”；“尿频、尿急3小时”。　　现病史　　1．将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。　　2．在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。　　3．按系统询问伴同的症状，以免遗漏。　　4．过去检查及治疗情况。　　5．对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观

3、揣测或评论。　　6．书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。　　7．同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。　　过去史　应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。　　1．一般健康状况 健康或虚弱。　　2．急性传染病及皮肤病史 按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果，有无并发症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮

4、肤病名称记入此段中备查。　　3．曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。　　4．按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节　）、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。　　个人史　　1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。　　2．生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。　　3．过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。　　4．月经史　自月经初潮至现在的情况，月经周期和经

5、期天数、闭经年龄，可依下式记录：初潮年龄每次行经日数闭经年龄经期相隔日数例如：163～44830～32　　并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。　　5．婚烟史结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。　　6．生育史　妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。　　家庭史　　1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。　　2．遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。　　体格检查　体格检查

6、应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。　　一般状况　体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等。　　皮肤　色泽（正常、潮红、发

7、绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节　。并明确记述其部位、大小及程度等。　　淋巴结　全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。　　头部　　头颅　大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。　　眼部　眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。必要时眼底检查。　　耳部　耳廓有异畸

8、形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测）。　　鼻部　有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。　　口腔　呼气气味，口唇色泽