人体物质出入境申请表

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1、人体物质出入境申请表项目名称：样品名称：申请单位：（盖章）地址：邮政编码：联系人：电话：传真：申请日期：　　　年　　月　　日国家卫生和计划生育委员会科技教育司制填写说明：1、申请人在填写申请表前，应仔细阅读《关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。2、按申请表的格式，如实地逐项填写。3、填写申请表要求字迹工整、清晰。4、申请书一式2份连同有关材料（项目批准文件复印件、项目申请人与国外合作机构或国外中心实验室中、英文协议复印件、项目申请人与国内各研究机构协议复印件、参与研究的国内各研究机构伦理委

2、员会批件复印件、正式的研究方案、知情同意书及受试者签名件），经所在单位审查同意后上报。5、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。6、表格不够可另附页，或登陆国家卫生和计划生育委员会网站www.nhfpc.gov.cn下载。7、本申请表可以复制，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。人体物质名　称总数量及单位规格出(入)境拟出（入）境日期包装每包装容量包装数量样品来源和采集方式样品用途样品毒性情况拆检注意事项出入境口岸外方接受（输出）单位或中心实验室名称中文英文地址中文英文负责人姓名电话项目简况项目名称批准文号批

3、准机构中方负责单位名称地址类别A.工商企业□　　　　B.科研事业□C.其他□（请注明）：负责人姓名电话中方协作单位单位名称地址类别负责人电话外方合作单位名称中文英文地址中文英文负责人姓名电话本单位审查意见：法人代表：　　　　　　　　　　　　　公章　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日省、自治区、直辖市卫生计生委专家组意见：负责人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日省、自治区、直辖市卫生计生委审批意见：负责人：　　　　　　　　　　　　　　　公　　章年　　月　　日