不稳定性心绞痛临床路径表单

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1、二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达心内科时间：年月日时分时间住院第1天（0—30分钟）住院第2/3天（术前准备）主要诊疗活动□完成病史采集与体格检查□完成病历书写□病情的评价，交待病情□上级医师查房：明确诊断，制订诊疗方案评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁

2、忌除外）□开始常规治疗□日常查房，完成病程记录□上级医师查房：确定冠脉造影和支架置入方案□完成上级医师查房记录□完善术前常规检查，复查异常的检验结果□向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签署知情同意书、授权委托书（必要时）□检查抗血小板药物剂量□PCI术前准备，术前医嘱□术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术重点医嘱长期医嘱：心内五科不稳定性心绞痛护理常规□I级护理或特级护理□低盐低脂饮食□陪人一名□卧床□持续心电、血压监测□低流量吸氧□低分子肝素□肠溶阿司匹林□氯吡格雷联□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI/ARB□钙拮抗剂□调脂治疗□硝酸酯

3、类药物□通便药□镇静药物□抗心律失常药物□静脉用药单硝酸异山梨酯□其他静脉用药其他疾病的相关药物治疗临时医嘱：□阿斯匹林0.3g+氯吡格雷0.3g（入院30分钟内）□血常规+凝血常规□尿常规□大便常规+潜血□急诊生化□血清心肌损伤标记物□生化全项（或肝肾功能、血糖、血脂）□免疫八项+HIV抗体□急心电图□胸片□超声心动图长期医嘱:心内五科不稳定性心绞痛护理常规□I级护理或特级护理□低盐低脂饮食□陪人一名□卧床□持续心电、血压监测□低流量吸氧□低分子肝素□肠溶阿司匹林□氯吡格雷联□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI/ARB□钙拮抗剂□调脂治疗□硝酸酯类药物□通便

4、药□安定类药物□抗心律失常药物□静脉用药单硝酸异山梨酯□其他静脉用药□其他疾病的相关药物治疗临时医嘱：□拟明日行冠脉造影＋支架置入术□明早禁食水□备皮□造影剂皮试□必要时检查：脑钠肽、D-二聚体、血气分析、24小时动态心电图、活动平板□静脉滴注硝酸甘油□镇静止痛药：吗啡（必要时）□主要护理工作□静脉取血□入院宣教□完成病人心理与生活护理□安排各项检查时间□完成日常护理工作□不稳定性心绞痛护理常规□预防造影剂肾病的宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名　　住院第3/4天（手术日）术前术后住院第4/5天（术后第1天）主要诊疗工作

5、□住院医师查房，检测心率、血压、心电图，完成术前病程记录□不稳定性心绞痛护理常规□检查抗血小板药物剂量□住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录□严密观察穿刺部位出血、渗血征象□观察病人不适症状，及时发现和处理PCI术后并发症□不稳定性心绞痛护理常规治疗□PCI术后常规治疗□上级医师查房□完成上级医师查房记录□穿刺部位换药□严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症重点医嘱长期医嘱：心内五科不稳定性心绞痛护理常规□同前临时医嘱：□今日行冠脉造影＋支架置入术□术前30分钟应用第一、二代头孢菌素（单纯冠造无需抗菌药物）术后临时医嘱：□心肌损伤标

6、志物（TNT、TNI、CK-MB）□急心电图□静脉水化治疗长期医嘱：□PCI术后护理常规□II级护理□余同前临时医嘱：□心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB）□心电图□介入伤口换药(小)主要护理工作□不稳定性心绞痛护理常规□执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物□完成病人心理与生活护理□安排各项检查时间□完成日常护理工作，注意水化预防造影剂肾病。□观察病人穿刺部位情况。□记录尿量，术后4-6小时>800ml□完成病人心理与生活护理□完成日常护理工作□观察穿刺部位情况病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签

7、名时间住院第5/6天（术后第2天）住院第6/7天（术后第3天出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，确定病人出院指征及出院后治疗方案□治疗效果、预后评估□完成上级医师查房记录□严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症□观察穿刺部位情况康复及宣教□住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录□书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案□二级预防的方案重点医嘱长期医嘱：□PCI术后护理常规□II级护理□余治疗同前出院医嘱：□低盐低脂饮食、适当运动、改善生