子宫颈癌腹腔镜手术诊治的研究进展

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1、子宫颈癌腹腔镜手术诊治的研究进展【关键词】宫颈肿瘤;腹腔镜检查近年来，随着腹腔镜技术的不断发展和完善，通过腹腔镜已能完成盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术和根治性子宫切除术等难度较高的手术，其在妇科恶性肿瘤诊断及治疗中的应用越来越广泛，并显示出一定的优越性。其为宫颈癌的手术病理分期和微创治疗奠定了技术基础，在宫颈癌治疗前病情评估、治疗抉择及器官和功能保留等方面有着重要作用。笔者就腹腔镜诊治宫颈癌的指征、可行性、安全性、并发症及对预后的影响进行综述。　　1宫颈癌腹腔镜手术诊治的指征　　本世纪初至今，国内陆续有相

2、关报道，对腹腔镜手术治疗早期子宫恶性肿瘤的有效性及安全性进行了肯定[1]。腹腔镜用于宫颈癌的诊治，经过多年的实践，已达成比较一致的观点。手术指征包括：①Ⅰa～Ⅱb期宫颈癌患者进行广泛性子宫切除和盆腔淋巴结切除术;②年轻需要保留生育功能的Ⅰb期宫颈癌患者进行腹腔镜盆腔淋巴结切除术加宫颈广泛切除术[2];③晚期宫颈癌患者可以在初次放、化疗前进行分期手术，获得准确的肿瘤扩散信息，指导个体化治疗[3]。拟行腹腔镜广泛性子宫切除术的宫颈癌患者的入选标准包括：①肿瘤直径≤3cm;②评估肥胖的Quetelet指数≤4

3、0;③盆腔无明显粘连;④12一般身体状况符合麻醉要求[4]。手术的关键步骤是盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结切除及腹腔镜广泛性子宫切除或腹腔镜辅助的阴式广泛性子宫切除。　　2腹腔镜用于宫颈癌的病情评估和手术分期　　宫颈癌临床分期不能准确评估宫旁和盆腔淋巴结有无肿瘤浸润和转移，因而不可避免地存在分期不足或过高的问题。据估计，FIGOⅠ～Ⅱ期患者中约31.4%存在盆腔淋巴结转移，19%存在腹主动脉旁淋巴结转移，其中Ⅰb期患者约19.8%存在盆腔淋巴结转移，6%存在腹主动脉旁淋巴结转移。以手术病理分期为金标准，临

4、床Ⅰ～Ⅱ期的不符合率约为25%，而Ⅲb期则高达65%～90%;20%～30%的临床Ⅱb期患者可能分期不足，而64%的Ⅲb期患者可能被分期过高，由此制定的治疗方案容易出现过度治疗和治疗不足等问题[5]。近10年来，腹腔镜盆腔淋巴结切除术的日趋成熟为宫颈癌的病情评估、手术病理分期，以及个体化治疗提供了一种准确可靠的微创手术方法。　　腹腔镜下盆腔淋巴结切除术(laparoscopicextaperitoneal12lymphadnectomy,LTPL)采用妇科肿瘤医师所熟悉的方法进行腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁

5、淋巴结切除，其成功率可达95%～100%。关于腹腔镜下切除淋巴结的数量，梁志清[6]的研究结果是LTPL早期子宫颈癌平均切除淋巴结在16～23枚。多数开腹手术切除盆腔淋巴结数为20枚左右。Nijman等[7]报道594例盆腔淋巴结切除中，腹腔镜手术组所获得的淋巴结数甚至超过了开腹手术组(11.9VS10.6)。为验证腹腔镜腹膜后淋巴结清扫的有效性和彻底性，有不少学者用腹腔镜行盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结清扫术后开腹重新行腹膜后淋巴结清扫术，结果表明，将近60%～100%的腹膜后淋巴结能够通过腹腔镜手术清

6、扫。开腹手术虽然仍可切除部分淋巴结，但均为无肿瘤转移的良性淋巴结[8]。由此可见腹腔镜手术可以达到开腹手术淋巴结切除数量的要求。12　　可见，就技术本身而言，LTPL是安全可行的，可以获得足够数量的淋巴结，准确了解腹膜后淋巴结有无转移及转移部位。同时,可以切除已有肿瘤转移的淋巴结和了解盆腹腔内脏器有否肿瘤转移，对于制定宫颈癌首次治疗方案和指导术后放、化疗均具有重要指导意义。由于手术创伤小，不会影响术后放疗或放化疗的及时实施，随着经验的积累和器械的改进，可以进一步缩短手术时间和减少并发症。2003年11月

7、FIGO会议后发布的妇科恶性肿瘤分期和临床实践指南中已将腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术作为早期宫颈癌疾病评估的重要手段之一和治疗的重要组成部分[9]。建议对临床各期别宫颈癌均应先行腹腔镜盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结活检或系统切除，如术中冰冻病理检查提示淋巴结已有肿瘤转移，可直接转为放疗或放、化疗，也可在腹腔镜下切除增大的淋巴结或系统切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结后再进行放疗或放、化疗。如果术中病理检查提示腹膜后淋巴结无肿瘤转移，则可通过腹腔镜、腹腔镜辅助阴式、阴式或腹部小切口等方式进行根治性子宫切除以

8、完成宫颈癌的手术治疗，术后再根据病理结果决定进一步处理措施。　　3腹腔镜用于宫颈癌的根治手术治疗　　3.1腹腔镜辅助的广泛全子宫切除术腹腔镜手术介入妇科恶性肿瘤领域的初期，主要是在镜下切除盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结，而阴道上段切除、输尿管游离、子宫骶韧带的分离和阴道残段缝合等仍然通过阴式手术完成。发展到目前可在腹腔镜下完成打开膀胱(直肠)反折腹膜,分离子宫直肠窝和直肠侧窝,切断骶韧带的矢状部,甚至膀胱宫颈间隙和输尿管隧道,而阴道上段、阴道