32.)临床药师参与一例急性颅脑损伤,脑脊液鼻漏耳漏,肺部感染治疗中肝损的处置

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1、临床药师参与一例急性颅脑损伤，脑脊液鼻漏耳漏，肺部感染治疗中肝损的处置刘建萍李青山西医科大学第一医院药剂科，山西太原030001[摘要]通过一例急性颅脑损伤，脑脊液鼻漏耳漏，肺部感染患者的治疗，临床药师如何依据患者病情、临床表现、实验室结果，结合临床医学、药学知识，与临床医生进行交流调整药物治疗方案，及时解决出现的问题，使患者得到合理安全用药。在实践中临床药师介入药物治疗的全过程并得到临床的认可。特别在药物使用安全方面、药物信息的提供深受临床的欢迎。经过不断努力临床药师被医生所接受，并且可以发挥自己应有的作用。[关键词]临床药师肝功能异常合理

2、用药开展药学服务是医院药学发展的方向，临床药师参与临床查房，参与药物治疗方案制定，为合理用药提供药学技术服务，提高医疗质量发挥了一定的作用。临床药师参与临床诊断和治疗时间不长尚处于起步阶段，现就重症监护室临床药师参与药物治疗中出现一例肝功能异常的分析及处理进行介绍：1病例简介及治疗经过1.1病例简介患者男31岁主诉车撞头部6天(2010年11月17日)，伴发热3天现病史：患者于6天前(2010年11月17日)在工作时被车撞伤头部，随之出现昏迷，立即被送入介休市中心医院进行救治，发现鼻腔内及外耳道有血性液体流出，左额部有伤口，约3-4小时后患者

3、清醒，患者伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，近3-4天来患者出现体温增高，最高38.5℃，痰多为黄色黏液，因今日患者再次出现昏迷，呼之无反应，为求进一步诊治今转入我院治疗，患者已于气管切开。自发病以来小便量无明显减少。既往史：既往体健无肝炎、结核等传染病，无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血史，接种疫苗不详。查体：体温38.5℃，心率130次/分、呼吸28次/分、血压116/73mmHg，双侧瞳孔不等大，左侧0.3cm对光反应灵敏，右侧瞳孔0.4cm患者对光反应不灵敏，四肢活动尚可，双肺呼吸音粗，广布湿性啰音，律齐腹软。头颅CT示：脑挫裂伤、

4、颅底骨折、胸部CT:肺部感染。诊断：急性内开放性颅脑损伤，脑挫裂伤，颅底骨折，脑脊液鼻漏耳漏，肺部感染1.2治疗经过：患者入院后及时给予抗感染、补液等对症治疗。因患者同时合并肺部感染故联用抗球菌和抗杆菌的药物抗感染治疗。入院后对患者使用呼吸机辅助呼吸治疗。医生根据当前病原菌情况和病情程度在治疗初始采用“一步到位，重锤猛击”的原则[1]，选用最佳的广谱抗菌药物，以覆盖革兰阳性和阴性等所有可能引起感染的病原菌，迅速控制感染。待细菌培养及药敏结果回报后根据具体情况选用相对窄谱的敏感抗生素[2]。患者入院及时抗感染治疗亚胺培南西司他丁0.5gq6hi

5、vgtt（11-23~29）,替考拉宁4400mgq12hivgtt使用一日后改为替考拉宁400mgqdivgtt（11-25~12-2），同时与11-24使用胸腺五肽10mgiHqd，纳洛酮8mgqd，胞磷胆碱1.0gqdivgtt等辅助治疗，全胃肠外营养（TPN）、补液等对症治疗。治疗期间出现肝功能ALT95U/L，AST107U/L（11月27日）逐渐升高,临床医生考虑与抗生素使用有关停用亚胺培南西司他丁改用头孢他啶1.0gq8h,依替米星0.1gq12hivgtt（11-29），同时使用保肝药物对症治疗：谷胱甘肽1.8gqdivgtt

6、（11-28），多烯酯酰胆碱10mlqdivgtt（11-30）。复查肝功能ALT614U/L，AST525U/L（12月2日）；ALP（碱性磷酸酶）：207U/L，r-GT：248U/L（12月1日）。患者肝功能仍然异常并未好转。2肝功能异常的分析2.1患者疾病因素患者近3-4天来出现体温增高，最高38.5℃，出现昏迷，意识不清不能进食；患者急性内开放性颅脑损伤，脑挫裂伤，颅底骨折，脑脊液漏；脑脊液漏的最大危害是引起脑膜炎，致病菌多为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌[3]。颅底骨折一般为闭合性损伤，骨折本身无需特殊处理，主要针对颅内、颅底严重的并

7、发伤及预防感染。可全身使用有效的抗菌素，有脑脊液耳鼻漏者，忌填塞，制止擤鼻减少喷嚏或咳嗽，保持外耳道、鼻孔清洁，但忌冲洗。保持于脑脊液不漏或少漏的体位。患者此次转入我院ICU主因合并肺部感染，患者病情危重入院后呼吸机辅助呼吸治疗。患者在治疗初未发现肝功能异常，患者有间断性的体温升高最高39.5℃，在治疗肺部感染的基础上出现了肝功能异常，通过实验室各项检查排除病毒性肝炎引起的肝功能异常。2.2药物因素针对药物治疗过程中出现的问题进行用药分析。药物是肝损害的重要病因之一，药物引起肝病的机制因药而异,非常复杂,大多数情况下尚不清楚.有些药物具有直接

8、的毒性作用,由其引起的肝脏损害一般可以预见,而且损害与药物剂量有关,且为某些药物所特有；另一些药物仅偶尔在敏感的个体引起肝损伤,而且与剂量无关,发生与否也难以预测。