脑脊液鼻漏的开颅手术治疗

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1、北京天坛医院吕刚脑脊液鼻漏的开颅手术治疗目录1、脑脊液鼻漏的手术治疗2、本组患者一般资料（北京天坛医院2009年11月—2010年10月行开颅手术治疗的脑脊液鼻漏患者）3、脑脊液鼻漏的诊断4、脑脊液鼻漏行开颅手术治疗方法5、结果6、讨论7、结论1、脑脊液鼻漏的手术治疗脑脊液鼻漏是由于先天性、外伤性或医源性颅底骨质量缺失引起，可引起气颅、低颅压、颅神经损伤以及脑膜炎。在各种原因所致脑脊液鼻漏中，以外伤性最为多见，其中约80%为外伤所致[1]。脑脊液鼻漏患者保守治疗内镜经鼻治疗未治愈治愈开颅手术治疗具有创伤小、安全有效的特点，据报道成功率达到90%[2]，本组病例同期采取鼻内镜治疗脑脊液鼻漏

2、患者24例,成功率达95.8%伴发颅底多发骨折、额窦后壁骨折及合并颅内病变等2、本组患者一般资料我院从2009年11月—2010年10月完成开颅手术治疗33例脑脊液鼻漏；年龄11～60岁，平均33.4岁性别比例男28例，女5例1，男性；2，女性病程分布（10天～17年，平均22.2月）病因1:车祸，2:高处坠落，3:重物砸伤，3:医源性损伤，4:自发性脑脊液鼻漏术前合并症1:脑膜炎；2：嗅神经受损；3：视神经受损；4：梗阻性脑积水3、诊断所有病例采用CT脑池造影：常规腰穿，注射碘克沙醇10ml至腰大池，取膝胸位15～30min，头后仰，使前颅底位于蛛网膜下腔最低位，观察是否有脑脊液漏出，

3、并小心将病人移至CT床上，行前颅底冠状薄层扫描，对于无脑脊液漏出者加用咳嗽，压双侧颈静脉等增加颅内压的方法，以增加检出阳性率。骨折部位双侧左侧右侧未见明显异常；多发骨折单发未见明显异常4、手术方法冠切双额冠切单额经眉弓入路额颞断颧弓入路硬膜下入路硬膜外入路联合入路手术步骤六步骤三保险：(1)开颅取骨膜:面积足够大，备用面积可达鸡冠或前床突，无论用于单额还是双额，其基底为额底或颞底，可平铺于前颅凹底。(2)封闭额窦：取净其中粘膜，电灼后以4%酒精消毒，并医用胶以止血海绵、肌肉腱膜、骨腊封闭额窦，经典开颅示意图(3)开硬膜：“∪”型打开硬膜(1-2CM距骨缘处)，悬吊额底，覆盖以上处理后的额

4、窦。(4)处理前颅凹底漏口：显微镜下寻找瘘口，净之到骨质口，4%碘酒消毒后以生物胶，肌肉腱膜及海绵龛入骨口。结扎上矢状窦(5)平铺缝合骨膜：缝合保留的骨膜于前颅凹：关键第一针缝于前床突之硬膜,作为分水岭两边向上连续缝合。(6)三保险：带胶的海面条覆盖于分水岭两侧缝合线针眼，止血充分后关闭硬膜关颅。关键针术中证实漏口位置单纯额窦筛窦蝶窦额窦合并筛窦额窦合并蝶窦未发现明确漏口位置筛窦合并蝶窦5、结果33例患者中有31例通过CT脑池造影获得漏口位置，2例未发现明确漏口位置；手术修补33例中，32例患者修补成功，1例患者术后无改善，成功率97%。术后并发症1例患者术后无改善。该患者术后因并发恶性

5、颅高压、脑水肿及右额极血肿、脑疝而死亡，2例一过性出现脑脊液鼻漏给予腰穿置管治疗后鼻漏消失，并发脑积水2例，颅内感染3例，硬膜下积液1例，癫痫2例，皮下积液2例，经相应治疗，病人均痊愈出院。典型病例（男性，24岁，脑外伤后8年，左侧脑脊液鼻漏2年）术前CT脑池造影术后复查6、讨论1）脑脊液鼻漏的诊断；2、脑脊液鼻漏的治疗。脑脊液鼻漏的诊断脑脊液鼻漏的定性辅助检查：脑脊液含糖量较高，经糖定性定量检查和β-转铁蛋检查可明确诊断，对于糖定量检查若>1.7mmol/L则可诊断，但近年来的研究发现糖定量分析并不十分可靠，缺乏特异性，而β-转铁蛋白测定是目前较科学的确诊方法，有推广价值[4-5]。对

6、疑似脑脊液鼻漏的患者进行鼻腔漏出液生化检查。葡萄糖含量成人在2.5mmol/L，儿童超过2.8mmol/L；氯化物含量为120mmol/L～130mmol/L，蛋白含量为150mg/L～450mg/L可明确诊断[5]。脑脊液漏口定位是治疗的关键：颅骨X线平片对脑脊液鼻漏的诊断意义不是很大，可以了解有无跨过鼻副窦或岩骨骨折。大多数情况下CT能发现颅底骨质缺损，MRI能发现对应鼻窦和脑组织相连通的阴影有助于定位。对于复杂的、普通影像学检查不能明确的患者采用脑池造影联合高分辨率CT（HRCT）。目前HRCT可直观显示颅底骨质情况及漏口位置、数目和类型，而薄层CT扫描是目前显示颅底骨质损伤的较好

7、手段。MRI脑池造影定位在国外发展迅速，具有无创、阳性率高的特点，是临床上对疑诊脑脊液鼻漏的首选检查[7]。在有创定位中，脑池造影加薄层CT扫描是阳性率高的定位方法。本组患者全部行CT脑池造影，检出率为93.9%。经内镜治疗的优点①无论是术前检查，还是术中判断漏口的部位较准确；②术野暴露满意、清晰；自鼻额管开口至蝶窦范围几乎无盲区；③创伤小，患者恢复快，住院时间短；④大部分病例可保留中鼻甲，对鼻功能影响小。Kelley等[8]认为，