颈内静脉穿刺病例分析

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1、一例颈内静脉穿刺，真让我胸闷今天遇到这样一例男性病人，62岁，68公斤，行“左半结肠癌切除术”，快诱导插管完毕常规行右颈内静脉穿刺，头向左转，床摇至头低位，摸动脉不是非常清楚，选择中路法穿刺，穿刺顺利，放导引钢丝到3大格（艾贝尔的穿刺工具）不到时，遇阻力，而且颈部皮肤下似有隆起感，退出钢丝，重新回抽血畅，再次置放钢丝还是相同情况，索性就试着置导管也无法置进。一开始考虑有可能是进针角度不对或是针的斜面碰到血管壁，所以改前路试穿，还是和中路一样！回抽血很畅，而且肯定是静脉血，但是钢丝就是无法置进3大格，到了2格半多一点就有阻力，最后还是放弃了，穿了一根颈外静脉术中补液，想想平时颈内静

2、脉的操作已经比较熟练了，但这样的情况还是第一次碰到，主任也试过，最后只好推断是颈内静脉有先天变异可能，真是让人胸闷，不知道各位同道有碰到过类似情况吗？有更好的原因来解释吗?穿刺例数达到200例以上的大夫基本上都会遇到过此种情况，我遇到过3例，我认为最重要的是摆好体位，穿刺针与静脉夹角不要太大，这是关键。我改进方法后穿刺过近500例未发生此种情况还有一种方法钢丝用弯头不行倒过来用直头，这是一种可供选择的方法。前提是不能本本主义角度我已经调整过好几次而且是从两个不同方向都试过，一开始是用弯头的置了两次后弯头就不好用，结果倒了一下用直头，最后是一个人扶钢丝一个人拿着直的那头慢慢进，还是

3、不行以前我也遇到过置钢丝遇阻力的情况，通过调整穿刺针角度都能解决，但这次这个病例好像比较特别，各种方法都没什么用我认为是穿到了颈静脉粗的侧支。真是巧合，我昨天遇到的情况跟你一模一样，最后穿了锁骨下静脉才成功，也不知道是怎么回事。颈内静脉也是有静脉瓣的颈内静脉主要收集脑部、面部及颈部的血液,自颅底的颈静孔后部起始,为乙状窦的直接延续,在颈部血管鞘内居外侧下降,至锁骨胸骨端的后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉,汇合点为静脉角,颈内静脉的起始端膨大,称颈静脉上球,位于颈静脉窝内,右侧比左侧大,颈内静脉末端也有一个膨大,称颈静脉下球,位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头所形成的锁骨上窝的后方,在下球

4、的上方有一对瓣膜,此外,颈内静脉在静脉角处或与距静脉角稍远外仍可出现静脉瓣,颈内静脉瓣多数为双叶瓣,这些特点在颈内静脉中,低位穿刺时要注意,有时导管不易置入。极有可能导丝进入了锁骨下静脉,有时候右侧锁骨下静脉与颈内静脉的夹角接进90度或有变异时,导丝弯头先进入了锁骨下静脉,到一定深度时就下不去了,可以调整导丝弯头的方向,有时可以解决,我就碰到过,同样锁骨下静脉穿刺导丝进入颈内静脉的也不在少数,我在透视下就见过，心导管室的人见得比较多,因为有X线.再有就是有没有附壁的血栓挡住了导丝，我也见过一例，象你一样的遭遇，行超声检查发现的．近几年关于超声引导下行中心静脉穿刺的文章较多。去年全

5、国会就有一篇报告。不知大家的科里是否有便携式的超声机器。我想常规每个病人都用超声引导中心静脉穿刺是不必要的，但是对于穿刺困难或反复的穿刺的病人应用超声的确能提高相关的解剖学水平，在超声下动静脉和神经丛的立体关系非常明确，而且可以清晰看到金属导丝的位置。颈内静脉也是有静脉瓣的同意楼主的意见。我也遇到过几例了，穿刺非常顺利，就是导丝放不下去，阻力大，反复穿刺后才成功的。而且我所遇到的都是发生在先心病小孩，成人就从没有遇到过！同意麻虫的说法，可能导丝进到侧支血管，放置导丝困难，放弃是正确的，否则会酿成大祸，可能很难收拾。注意几个方面：1.穿刺针的方向很重要，与血管的夹角不能太大.2.其

6、实只要置入2格已足够{已有20cm},不必置入过深，以免发生意外。我也遇到过，不过是在锁骨下法时，其它的入路都顺利，没有发生这样的事情。会不会是穿到了椎旁静脉换个思维试试，旋转一下导丝，不行，再试，一定成功。1.一般情况下2~3cm就可以穿到了，钢丝不需要置那么深，两格应该足够了，太深容易引起损伤。2.如果换直头那端更不能置入太深，太深可能引起刺破心壁，非常危险。颈内静脉是有静脉瓣的很可能进入了锁骨下静脉,因为你稍有不慎,就可能发生这样的结果;这种情况,我只在穿锁骨下静脉时遇到过.劲内静脉还没有遇到.也有可能是有静脉瓣!1.有可能碰到了静脉瓣，2，可能穿刺到了侧支血管，3，可能钢

7、丝向上头侧走，4。可能穿刺到了锁骨下静脉。不管是什么原因，本人认为都应该放弃重新穿刺，而不能强行用钢丝试穿，这样是很危险的。两格应该足够。我前几天也用同样品牌的穿剌包作颈内穿剌，两次，一次是右半结肠切除，一次是左半结肠切除，在放到2大格时均有阻力，当然静脉回抽是非常通畅的。直接置管成功，很通畅。可能与所用艾贝尔的包有一定关系。huangdy总结的对,有超声最好.前天我们主任也遇到了相同的情况，两边都是回血畅，但放钢丝就是放不进，折腾了好久，最后是劲外放的管子。深静脉穿刺致空气栓塞